Subarachnoïdale bloeding SAB

Opname op de spoedeisende hulp en onderzoek

Het is noodzakelijk dat u na een subarachnoïdale bloeding spoedeisende hulp krijgt en zo snel mogelijk in een ziekenhuis komt waar het aneurysma kan worden behandeld. U kunt aan de aandoening overlijden of er ernstige schade aan overhouden. De kans op een nieuwe bloeding is groot. Nadat we het aneurysma dat heeft gebloed gevonden hebben, proberen we het aneurysma zo snel mogelijk te behandelen. Ook kan de ophoping van het hersenvocht een levensbedreigend probleem zijn. In dat geval krijgt u een drain in de hersenkamer zodat het vocht kan aflopen. De eerste weken na de bloeding kunnen grillig verlopen doordat er regelmatig nog complicaties optreden, zoals doorbloedingsproblemen van de hersenen, metabole ontregeling of infecties.

Onderzoek en diagnose

Als u in het ziekenhuis wordt opgenomen, omdat we denken dat u een hersenbloeding heeft, maken we eerst een CT-scan (Computer Tomografie) van de hersenen. Door middel van röntgenstralen wordt een dwarsdoorsnede van het hoofd gemaakt. We kunnen dan zien wat voor soort hersenbloeding u heeft gehad. De bloedvaten kunnen met een CT-scan goed in beeld worden gebracht als we via de ader in uw arm contrastvloeistof inspuiten (CT-angiografie). Zo kunnen we een eventuele uitpuiling op een hersenslagader opsporen.
Als op de CT-scan geen bloeding is te zien, dan krijgt u 24 uur nadat de klachten begonnen zijn een ruggenprik. Via deze ruggenprik nemen we hersenvocht af. Aan het hersenvocht kunnen we zien of er een subarachnoïdale bloeding is geweest.

Behandelplan

Afhankelijk van de CT-scan en uw gezondheidstoestand zijn er een aantal mogelijkheden voor het verdere behandelplan. De neurochirurg gespecialiseerd in de hersenvaten neemt hier een beslissing over. De arts van de afdeling Neurochirurgie bespreekt de overwegingen met u en uw contactpersoon. Als het voor u niet mogelijk is om het behandelplan te bespreken, dan wordt dit gesprek met uw contactpersoon gevoerd.

Coiling

Als uw algehele gezondheidstoestand het toelaat en de oorzaak van de bloeding is een uitpuiling (aneurysma) van een bloedvat dat geschikt is om te behandelen via de liesslagader (coiling), dan stelt de neurochirurg voor om deze behandeling binnen 24 uur te doen.

Clipping

Als uw algehele gezondheidstoestand het toelaat en de oorzaak van de bloeding is een uitpuiling (aneurysma) van een bloedvat dat geschikt is om te behandelen via een botluikje in de schedel (clipping), dan stelt de neurochirurg voor om deze behandeling binnen 24 uur te doen.

Aanvullend onderzoek

Als de bloeding lijkt op een bloeding uit een uitpuiling (aneurysma) van een bloedvat, maar deze op de CT-scan niet of niet goed te zien is, dan wordt er aanvullend een vaatonderzoek (angiografie) gedaan. Als tijdens dit onderzoek de uitpuiling goed in beeld is gebracht, dan wordt deze uitpuiling direct behandeld. Afhankelijk van uw gezondheidstoestand, de locatie en de vorm van de uitpuiling beslist de neurochirurg gespecialiseerd in hersenvaten, welke behandeling het meest geschikt is in uw situatie. 

Als na het vaatonderzoek niet duidelijk is wat de oorzaak van de bloeding is, dan overweegt de neurochirurg om later, als de bloeding is opgeruimd door het lichaam, opnieuw een vaatonderzoek te doen.

Aderlijke bloeding

Als er geen uitpuiling te zien is, de bloeding klein is en uw klachten mild zijn en passen bij een aderlijke bloeding (perimesencephale bloeding), dan hoeft er geen vervolgonderzoek plaats te vinden.

Stabiele situatie

Als uw algemene gezondheidstoestand door de bloeding levensbedreigend is, dan kan het te gevaarlijk zijn om direct een behandeling onder narcose te doen. Wanneer uw lichamelijke conditie verbetert en stabiel is, wordt opnieuw overwogen of een behandeling mogelijk is.

Waterhoofd

Als de druk in uw hoofd door de ontwikkeling van een waterhoofd te groot wordt, dan wordt een slangetje in uw hoofd geplaatst waardoor kunstmatige het hersenvocht wordt afgevoerd (Externe Ventrikel Drain).

Behandeling SAB

Een subarachnoïdale bloeding uit een aneurysma wordt in principe op korte termijn behandeld om een nieuwe bloeding uit het aneurysma te voorkomen.
In sommige gevallen is het risico op complicaties van de behandeling groter dan een nieuwe bloeding. Bijvoorbeeld als de oorzaak van de bloeding moeilijk te behandelen is. Het behandelplan en de overwegingen worden door de neurochirurg met uw contactpersoon besproken.

Lees meer over de behandeling van een hersenaneurysma. Niet alle behandeling zijn geschikt voor het acuut behandelen van een aneurysma.

• Via de slagader

  Alle behandelingen via de slagader vinden op dezelfde manier plaats als het onderzoek via de slagader, de angiografie. Tijdens de behandeling is de patiënt onder narcose omdat hij of zij langdurig stil moet liggen.

  Coil

  Een coil is een draadje gemaakt van platina dat zich als een spiraaltje opkrult in het aneurysma. Via een slangetje in de liesslagader wordt een katheter opgevoerd naar het aneurysma en wordt deze opgevuld met coils totdat er geen bloed meer in het aneurysma komt.
  

  Stent

  Een stent is een soort kokertje van gaas. Het kokertje wordt via de lieskatheter op de juiste plaats geschoven voor de hals van het aneurysma, waarna het aneurysma kan worden opgevuld met coils. De behandeling door middel van een stent wordt meestal bij een niet-gebarsten aneurysma gedaan en bij een aneurysma met een brede hals.

  Flow Diverter

  Een Flow Diverter is een fijnmazig kokertje dat ervoor zorgt dat het bloed niet het aneurysma instroomt maar in het bloedvat blijft. Als er geen bloed meer door het aneurysma stroomt ontstaat er een bloedstolsel in het aneurysma waarna het verschrompelt. De Flow Diverter wordt net als een stent, meestal bij niet-gebarsten aneurysmata op de juiste plaats geschoven voor de hals van het aneurysma.
  

  WEB device

  Een Woven Endo Bridge, oftewel WEB device, is een fijnmazig kubusvormig netje dat via het slangetje in het aneurysma wordt geschoven waarna het wordt uitgevouwen en in één keer het hele aneurysma afsluit.
  

  E-clips

  De e-clips is een soort halve koker waarmee, net als met een stent, de nek van het aneurysma wordt afgedekt. De e-clips is speciaal bedoeld voor niet- gebarsten aneurysma’s die zich op een grote slagadersplitsing bevinden. Nadat de e-clips op zijn plaats is geschoven kan het aneurysma  opgevuld worden met coils.
  

  Afsluiten van het vat

  In enkele gevallen is het alleen mogelijk om het aneurysma te behandelen door de hele slagader af te sluiten. Dit gebeurt door middel van lijm of coils.

• Operatie

  Clip

  De neurochirurg maakt een luikje in uw schedel. Tussen de hersenkwabben wordt het aneurysma benaderd. Er wordt een titanium klemmetje (clip) op de hals van het aneurysma geplaatst zodat er geen bloed meer naar de uitstulping gaat. Het plaatsen van dat klemmetje noemen we ‘clipping’.

  
  

  By-pass 

  De neurochirurg maakt een luikje in uw schedel. Er wordt een slagader als omleiding om het aneurysma heen gelegd zodat de bloedrukdruk naar  het aneurysma toe lager wordt en het aneurysma vervolgens kleiner wordt. Deze behandeling wordt af en toe gebruikt bij een gecompliceerde aneurysma en kan alleen met een goede voorbereiding plaatsvinden.
  
   

Intensive Care of Medium Care

Op de afdeling Intensive Care of medium Care wordt u opgenomen als nauwkeurige bewaking en ondersteuning van belangrijke lichaamsfuncties noodzakelijk is. Denk bijvoorbeeld aan beademing, bloeddrukondersteuning, observatie van de druk in uw hoofd of het hartritme. Als uw situatie het toelaat en u niet continue bewaking of ondersteuning van lichaamsfuncties nodig heeft, wordt u overgeplaatst naar de verpleegafdeling.

Verpleegafdeling Neurochirurgie

Als de situatie het toelaat wordt u opgenomen op de verpleegafdeling. U verblijft over het algemeen op een eenpersoonskamer. Naast de regelmatige controles van de lichaamsfuncties proberen we u de nodige rust en veiligheid te bieden. Naarmate uw situatie rustiger wordt, brengt het behandelteam op de verpleegafdeling in kaart welke problemen er nog bestaan na de bloeding en bespreken we met u en uw naasten hoe en waar u het beste verder kunt herstellen van de bloeding. 

U wordt verzorgd en geobserveerd door een speciaal opgeleide verpleegkundige. De verpleegkundige draagt naast de observatie en zorg voor u de verantwoording voor de coördinatie van de zorg.

Voor de medische behandeling is 24 uur per dag een arts beschikbaar, onder supervisie van een medisch specialist van de afdeling. Dagelijks hebben de medisch specialist en de arts van de afdeling contact over uw behandeling en het beleid. Iedere ochtend krijgt u bezoek van de arts tijdens de visiteronde op de afdeling en bekijkt hij of zij samen met u en de verpleegkundige hoe het met uw behandeling gaat. U hoort tijdens de visite uitslagen van onderzoeken. Als er nieuwe onderzoeken gepland worden, geeft de verpleegkundige u mondelinge en schriftelijke informatie. Als u er behoefte aan heeft, kan er een aanvullend gesprek gepland worden met de arts.

De physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS) organiseert wekelijks een familiegesprek voor u en uw contactpersoon. Uw behandelend neurochirurg sluit hier indien gewenst bij aan.

Ontslag uit het ziekenhuis

In de loop van de opname op de verpleegafdeling neemt de medisch- technische behandeling door de neurochirurg langzaam af. Uw verblijf komt meer in het teken te staan van revalideren.
Gedurende uw herstel krijgt u advies van uw behandelteam over waar u het beste verder kunt herstellen na de ziekenhuisopname. Dit wordt met u en uw contactpersoon overlegd tijdens het wekelijkse familiegesprek.

Ontslag naar huis

Als het dagelijkse functioneren weer zelfstandig en veilig lukt, dan mag u met ontslag naar huis. Op het afgesproken tijdstip kan uw familie of uw naasten u ophalen. Als u thuis nog therapie nodig heeft, dan wordt u verwezen naar een praktijk voor bijvoorbeeld fysiotherapie of ergotherapie. Als u zorg nodig heeft, vult de verpleegkundige een aanvraag in voor de thuiszorg. Een deskundige van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zal na overleg met u een advies geven over de zorg die u thuis nodig heeft.

Ontslaggesprek

Voor uw ontslag heeft u een ontslaggesprek met de verpleegkundig specialist. In dit gesprek krijgt u informatie over vervolgonderzoeken en afspraken, leefregels (sporten, autorijden, lichamelijke inspanningen enzovoort). Wij adviseren u om uw vragen op te schrijven voor dit gesprek.

Adviezen na ontslag

Er zijn geen strikte beperkingen voor wat u mag doen na ontslag uit het ziekenhuis, maar u zult merken dat u niet alles weer meteen kunt oppakken zonder verergering van klachten.
Vaak verergeren de klachten na thuiskomst omdat u meer wordt belast en er meer prikkels zijn uit de omgeving, waar in het ziekenhuis minder sprake van was. De autorit naar huis kan al klachten geven omdat alles met snelheid aan u voorbij vliegt. Ook kunnen de bezoekjes, telefoontjes en uw eigen pogingen om weer wat taken in het huishouden op te pakken reden zijn voor toename van klachten.

Veel voorkomende klachten bij prikkeloverbelasting zijn:

• hoofdpijn of druk op het hoofd
• vermoeidheid, fysiek of mentaal
• slaperigheid of juist problemen met in slaap komen
• misselijkheid, braken
• duizeligheid en evenwichtsproblemen
• overgevoeligheid voor drukte, licht of geluiden
• opvliegende of emotionele reacties op de omgeving

Tips om de klachten te beperken

1. Breid uw activiteiten stap voor stap uit. Nemen de klachten toe, dan is dat een teken dat u weer een stapje terug moet doen.
2. Creëer een regelmatig en vast terugkerend dagritme waarin u activiteit en rust afwisselt. Laat de rustmomenten niet afhangen van de klachten.
3. Probeer één ding tegelijk te doen. Doe de radio of de televisie op de achtergrond bijvoorbeeld uit en leg uw mobiele telefoon weg behalve op enkele geplande momenten op een dag.
4. Als u activiteiten weer voor het eerst oppakt, doe dit dan op een manier dat u controle heeft over de situatie en kunt stoppen als dat wilt. Denk aan boodschappen doen of fietsen. Neem iemand mee waarop u kunt terug vallen mocht het u tegen vallen.
5. Stop een zonnebril en oordopjes als vaste onderdelen in uw tas mocht u onverwacht last hebben van de omgevingsprikkels.
6. Probeer niet alles op 1 dag te doen. Dit is met name een valkuil als u een goede dag heeft en leidt vaak tot een “harmonica-effect” waarbij u een terugslag heeft op de dagen erna.
7. Plan inspannende activiteiten of activiteiten waarvoor u fit moet zijn in de ochtend als u de meeste energie heeft. 
8. Plan voldoende hersteltijd na inspannende activiteiten. Zorg bijvoorbeeld na een verjaardagsfeest dat u het de dag erna rustig aan kan doen.
9. Vermijd tijdsdruk. Laat u niet verleiden om snel iets af te maken. Maak ook voor uzelf geen deadlines wanneer u weer hersteld moet zijn om een activiteit weer te kunnen.
10. Geef uw grenzen aan richting uw omgeving en leg uit dat u niet alles meer kunt zoals voorheen.  Als het u veel energie kost om dit vaak uit te leggen, kunt u er voor kiezen om dit in een bericht aan vrienden en familie uit te leggen.
11. Door weinig te bewegen (uit angst voor verergering van klachten) kunnen klachten juist toenemen. Probeer dagelijks om lichamelijk rustig actief te zijn door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen als het kan.

Revalidatie

Mogelijk merkt u na enige tijd thuis dat u problemen houdt met vermoeidheid, prikkelverwerking, concentratie of geheugen. Tijdens de nazorggesprekken bespreken we dit en krijgt u, als het nodig is, een verwijzing voor dagbehandeling in een revalidatiecentrum. Er zijn verschillende mogelijkheden:

Revalidatie binnen een revalidatiecentrum

Voor revalidatie binnen een revalidatie centrum (Specialistische Medische Revalidatie) moet er sprake zijn van voldoende belastbaarheid en er moet uitzicht zijn op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie. Als hiervoor wordt gekozen meldt de revalidatiearts u aan voor deze vorm van  revalidatie. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.

Revalidatie binnen het verpleeghuis

Als uw belastbaarheid zodanig is beperkt dat er nog veel rust nodig is tussen de therapieën door en er wel uitzicht is op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie, dan kan gekozen worden voor de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) binnen een verpleeghuis. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.  Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar GRZ mogelijk is en zorgt voor de aanmelding.

Revalidatie voor langere duur in een verpleeghuis

Als er nog veel ondersteuning nodig is bij de dagelijkse activiteiten en het onzeker is of ontslag naar de thuissituatie nog binnen de mogelijkheden valt dan is een langdurig verblijf met revalidatie in een verpleeghuis een optie (indicatie 9b). Er is langere tijd beschikbaar om te herstellen en mocht het kunnen dan is ontslag naar de thuissituatie mogelijk.  Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar verblijf binnen indicatie 9b mogelijk is.
 

Vroege Intensieve neurorevalidatie (VIN)

VIN is een intensief revalidatieprogramma voor patiënten die ernstig hersenletsel hebben opgelopen en daardoor in een toestand van verminderd bewustzijn verkeren. Het VIN programma kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel van het bewustzijn. Er zijn slechts enkele centra in Nederland waar dit programma  wordt toegepast. In zuid Nederland is dit Libranet, revalidatie centrum het Leijpark in Tilburg. De indicatie stelling gebeurt door de revalidatieartsen van de instelling.    
 

Langdurig verblijf in een verpleegtehuis

Als de zelfzorg grotendeels wordt overgenomen en er geen verwachting  is dat herstel zodanig nog plaats zal vinden dat ontslag naar een thuissituatie mogelijk wordt, dan is opname voor langdurig verblijf voor de hand liggend. De ervaring leert dat dit bij  jongere patiënten na een hersenbloeding  zelden voorkomt. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar langdurig verblijf mogelijk is.

Follow-up onderzoek na coilen

Wanneer bij u een aneurysma in de hersenen werd gecoiled of door middel van een WEB device werd afgesloten, dan wordt na een half jaar een MRI scan gemaakt om te bepalen of het aneurysma nog volledig is afgesloten. Na de MRI heeft u een poliklinische afspraak met uw behandelend neurochirurg om de uitslag van de MRI te bespreken.

In de loop van de maanden kunnen de coils onder invloed van de bloeddruk gaan inklinken, waardoor er weer ruimte kan ontstaan aan de basis van het aneurysma. Dit kan betekenen dat een her-coiling overwogen dient te worden. Voor een geplande coiling procedure bent u 1 nacht opgenomen in het ziekenhuis. Dit is veel minder ingrijpend dan het ziekteverloop na een SAB.

Wanneer het aneurysma volledig of tevredenstellend is afgesloten dan bespreekt de neurochirurg met u of er nog een controle MRI moet plaatsvinden en op welke termijn dit zou moeten gebeuren.

Follow-up onderzoek na een angio negatieve bloeding

Wanneer u een Subarachnoidale bloeding heeft gehad waarbij op een angiografie geen oorzaak werd gevonden, maar u heeft wel neurologische klachten (gehad) of de bloeding is groter dan wat past bij een aderlijke bloeding (perimesencephale bloeding), dan wordt doorgaans na 2 à 3 weken opnieuw een angiografie gemaakt. Dit wordt gedaan om uit te sluiten dat er sprake is van een klein aneurysma dat wellicht in de acute fase niet te zien was door de bloeding.

Controles op de polikliniek

Wanneer u met ontslag gaat na een subarachnoïdale bloeding wordt u na 2 weken gebeld door de verpleegkundig specialist of de physician assistent om te bespreken hoe de thuiskomt is verlopen en om eventueel vragen te beantwoorden.

U krijgt een uitnodiging voor de polikliniek op 6 weken en 6 maanden na ontslag bij de verpleegkundig specialist of de physician assistent, om de voortgang van uw herstel te bespreken. Zij brengt uw klachten in kaart en bekijkt hoe deze invloed hebben op uw dagelijks leven. Denkt u hierbij aan uw beleving, relaties, werk en communicatie. Alle vragen van u en uw naasten kunnen hierbij aan de orde komen. Zij doet adviezen op het gebied van leefstijl, werk- en taakhervatting en kan u op indicatie verwijzen naar poliklinische revalidatie. Zij is in nauw overleg met uw behandelend neurochirurg en andere zorgverleners, zoals de revalidatie arts of uw huisarts. Op verzoek kan een extra polikliniek bezoek worden afgesproken. In overleg kan de controle soms via telefoon of via een videoverbinding plaats vinden.

Wanneer u een clipping heeft gehad, krijgt u een controle afspraak met de neurochirurg om eventuele verdere controles met betrekking tot het aneurysma te bespreken.

Wanneer u behandeld bent door middel van coiling dan is er een poliklinische controle bij de neurochirurg na 6 maanden, om het verdere beleid ten aanzien van het aneurysma te bespreken.

Telefonisch overleg is laagdrempelig mogelijk met de Verpleegkundig Specialist via telefoonnummer (024) - 366 64 08.