Voorbeelden van transmurale innovaties

Project: Veerkrachtig samen beslissen ‘Terug naar de huisarts voor een time-out’

De driehoek tussen patiënt, huisarts en medisch specialist versterken en de muren tussen de domeinen slechten: dat gebeurt in het verbeterproject Veerkrachtig samen beslissen, op tijd beginnen met zorgplanning samen met de kwetsbare oudere. Lid projectgroep en kaderhuisarts Ouderenzorg NEO Huisartsenzorg Franca Ruikes: ‘Het persoonsgerichte zorgplan wordt vastgelegd en gaat steeds weer met de patiënt mee.’

In 2021 is het project opgestart. ‘We gaan onder meer in tien huisartsenpraktijken in de regio Nijmegen en tien in de regio Maastricht proefdraaien met een eerste Samen-Beslissen-model rondom de kwetsbare oudere’, vertelt Franca Ruikes. ‘Huisartsen kennen de voorgeschiedenis, comorbiditeit en thuissituatie vaak goed, en weten hoe hun patiënten in het leven staan. Hierdoor zijn zij bij uitstek degenen die de patiënt kunnen helpen de voor hen beste behandeloptie te kiezen. Die aansluit bij hun persoonlijke doelen en wensen met betrekking tot kwaliteit van leven. Soms betekent dat dus ook bewust niet behandelen of afzien van een voorgestelde operatie.
Huisartsen gebruiken bijvoorbeeld een spoedeisende hulp of ziekenhuisbezoek als logische triggers om een samen beslissen-gesprekstraject te starten. In dit gesprek nemen ze de informatie over de verschillende behandelopties, door de specialist aangereikt, mee om samen met de patiënt te bekijken; wat zijn de voor- en nadelen van deze verschillende opties, en wat betekent dit specifiek voor jou? Zo creëren ze een soort time-out-moment waarin zeer bewust behandelopties worden “gewogen”. Het persoonsgerichte zorgplan dat zo ontstaat, wordt vastgelegd en gaat steeds weer met de patiënt mee.’

Tevredener over de zorg

Franca Ruikes over de voordelen: ‘De belangrijkste winst is dat er zorg geleverd wordt die aansluit bij de wensen en behoeften van de patiënt. Deze voelt zich gehoord en is tevredener over de geleverde zorg. Het voorkomt overhaaste beslissingen en het leveren van ongewenste zorg. Dit geeft uiteraard ook de huisarts en specialist meer voldoening.’

Projectverloop

Het project loopt tot november 2023. Franca Ruikes: ‘In focusgroepen verhelderen huisartsen en specialisten met elkaar de markeringspunten en benodigde uitkomstinformatie rondom het Samen-Beslissen-traject. Ook organiseren we casusbesprekingen waarin we samen met ouderen en mantelzorgers de verbeterpunten bespreken, in afstemming en verslaglegging in zorgplannen. Daarna gaan we proefdraaien met dit Samen-Beslissen-model, in huisartsenpraktijken in de regio’s Nijmegen en Maastricht. Uiteindelijk willen we een toepasbaar, effectief model landelijk kunnen uitrollen.’

Aan het project werken mee: zorgverleners uit eerste en tweede lijn, vertegenwoordigers van ouderen en mantelzorgers, het sociaal domein, zorgverzekeraars, regionale expertgroepen en kennisinstellingen uit twee proefregio’s, Mijnstreek en Nijmegen.

Geïnteresseerd om mee te praten in de focusgroepen of de casusbesprekingen? Of wil je met je huisartsenpraktijk deelnemen aan het project? Mail naar: f.ruikes@cihn.nl

Ziekenhuis­verplaatste zorg

Thuisbehandeling met specialistische medicatie of voeding is een goed voorbeeld van ziekenhuisverplaatste zorg. Voor middelen die intraveneus of subcutaan toegediend moeten worden, komt de patiënt niet langer naar het ziekenhuis. Middelen worden voorbereid en toegediend door de patiënt zelf, een partner/ouder/verzorger of een verpleegkundige in de eigen vertrouwde omgeving. De medisch specialist blijft eindverantwoordelijk voor de zorg die in de thuisomgeving geboden wordt. Ziekenhuisverplaatste zorg is een vorm van transmurale zorg.

Driemaandelijks verwisselen van voedingskatheter 

Mensen die die voor hun voeding levenslang afhankelijk zijn van een voedingskatheter via de buik, moeten die katheter iedere 3 maanden laten verwisselen. Tot nu toe kwamen ze voor deze standaard handeling naar het ziekenhuis voor een poliklinische verwisseling. De handeling duurt een paar minuten, maar kan pijnlijk zijn. Voor de afspraak op de polikliniek staat standaard 30 minuten gepland, ook vanwege de medische uitvragen die moeten worden gedaan.

De komst naar het ziekenhuis kan voor de patiënt belastend zijn. Sommige patiënten vroegen daarom zelf al naar verwisselmogelijkheden dichtbij huis. Daarom is gekeken naar de omstandigheden en voorwaarden waaronder de verwisseling in thuissituatie mogelijk is. Het resultaat hiervan is dat de eerste wissel, 3 maanden na de plaatsing van het katheter, altijd in ziekenhuis wordt vervangen en dat de wissels die volgen thuis kunnen, tenzij:

• De handeling onder lokale verdoving uitgevoerd moet worden
• Tijdens de wissel veel bloedverlies plaatsvindt
• De handeling alleen uitgevoerd kan worden als er veel kracht gezet wordt. In een thuissituatie zijn dan geen experts op afroep beschikbaar bij calamiteiten.

Het verwisselen van de voedingskatheter in de thuissituatie onder medisch specialistische verantwoordelijkheid is mogelijk geworden dankzij goede afspraken en samenwerking met thuiszorgorganisaties. Ze zijn geïnformeerd over de richtlijnen die belangrijk zijn bij de uitvoeren van de zorghandeling en koppelen volgens een vast format terug hoe de handeling is verlopen zodat alle belangrijke informatie wordt gedeeld. Indien gewenst kunnen ze specifieke scholing krijgen of kijkt de zorgprofessional op afstand mee via videobellen.

Thuisbehandeling met immunoglobulines

Patiënten met een spier-, infectie- of immuunziekten die geregeld een infuus met immunoglobulinen nodig hebben, krijgen dat infuus thuis toegediend door een gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundige.
De Radboud Apotheek weet van de behandelend arts wat de patiënt precies nodig heeft, overlegt met de patiënt welke materialen voor thuismedicatie nog op voorraad zijn of opnieuw geleverd moeten worden. Voor de toediening van de medicatie werkt het Radboudumc nauw samen met verschillende thuiszorgaanbieders in het land.

Deze werkwijze heeft veel voordelen. De patiënt hoeft niet naar het ziekenhuis te komen voor een behandeling, maar blijft in zijn eigen vertrouwde omgeving. Ook voor de nasleep van de behandeling is dat prettig, want patiënten zijn vaak moe van zo’n behandeling.

De behandelaar heeft korte lijntjes met de patiënt, de apotheek en de thuiszorgverpleegkundige en regisseert daarmee de kwaliteit van zorg.

Thuisbehandeling met intraveneuze antibiotica (OPAT)

Patiënten die vanwege een infectie langdurig behandeld moeten worden met antibiotica, kunnen in aanmerking komen voor thuisbehandeling met intraveneuze antibiotica (OutPatient Antimicrobial Therapy - OPAT). Het OPAT-team van het Radboudumc zorgt ervoor dat de zorg rondom intraveneuze thuisbehandeling met antibiotica optimaal verloopt. Zij geven bijvoorbeeld adviezen aan behandelaars over de keuze van antibiotica, leggen contacten met de thuiszorg en met de apotheek. Aan de patiënt geven ze uitleg over de thuisbehandeling en blijven zij voor de patiënt en de thuiszorginstelling het aanspreekpunt, bij vragen of problemen.

Radboudumc werkt deze specialistische thuisbehandeling nauw samen met diverse thuiszorgaanbieders in het land.

Immunotherapie thuis

Tijdens de eerste 3 maanden van de behandeling met immunotherapie komt de patiënt op de dagbehandeling. Daarna is het mogelijk, als dat medisch verantwoord is, om de immunotherapie thuis toegediend te krijgen.
Een gespecialiseerd verpleegkundige komt in dat geval met de medicijnen en alle benodigde spullen op een afgesproken moment bij de patiënt thuis. De medicatie is dan al afgeleverd door de Radboud Apotheek. De controles op bijwerkingen worden door de arts of verpleegkundig specialist in het Radboudumc gedaan (deels telefonisch of via video).

Totale parenterale voeding (TPV) in de thuissituatie

Patiënten met ernstig darmfalen moeten, om voldoende voeding binnen te krijgen, worden behandeld met voeding die rechtstreeks in de bloedbaan wordt toegediend: Totaal Parenterale Voeding (TPV).
Meestal wordt TPV in het ziekenhuis toegediend. Als de patiënt langere tijd TPV nodig heeft, kan dit na opstarten in het ziekenhuis, ook thuis toegediend worden. Voor deze specialistische thuiszorg werkt het Radboudumc nauw samen met diverse thuiszorginstellingen in het land. Vaak is het ook mogelijk dat de patiënt zelf of de mantelzorger leert de voeding toe te dienen.

Zorgpaden met ZZG zorggroep

De samenwerking met de ZZG zorggroep is goed voorbeeld van initiatieven die steeds belangrijk worden om persoonsgerichte integrale zorg en een soepele in-, door- en uitstroom van patiënten in de regio te kunnen garanderen. Voor de ouder wordende patiënt met een Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) indicatie hebben we daarom voor drie patiëntengroepen gezamenlijke zorgpaden ontwikkeld: voor patiënten met een voet-, teen- of beenamputatie, een herseninfarct of met hartproblemen. De intentie is het aantal patiëntengroepen de komende tijd flink uit te breiden. De patiënteninformatie over de drie zorgpaden leest u op de website.

Betere diagnostiek en behandeling van verdachte huidafwijkingen

Het driejarige project Verdachte Huidafwijkingen heeft ertoe geleid dat diagnostiek en behandeling van verdachte huidafwijkingen in Nijmegen en omgeving aanzienlijk is verbeterd. Aan het project deden 83 huisartsen mee. Zij volgden tijdens deze drie jaar scholing en maakten afspraken met dermatologen. Ook werden hulpmiddelen om deskundigheid in de huisartsenpraktijken te bevorderen, ontwikkeld en getest. Deze inspanningen hebben tot positieve resultaten geleid.

Bekijk het precieze verloop van het onderzoek en alle bijbehorende inzichten en praktische adviezen in deze handout.

Meer informatie

• Nieuwsbericht: Een verdachte huidafwijking? Ga naar de huisarts