Behandeling Radicale vaginale trachelectomie

Voorafgaand aan de operatie

Tijdens uw eerste bezoeken zullen er een aantal onderzoeken plaatsvinden om te beoordelen of een radicale vaginale trachelectomie een geschikte behandeling is voor u. Deze onderzoeken bestaan uit:

• Een intake (fysiek of telefonisch) met een van de gynaecologen van de afdeling gynaecologisch oncologie. Hierbij wordt gevraagd naar uw algehele gezondheid, eventuele klachten, naar bijzonderheden in uw familie, of u medicijnen gebruikt, en uw medische voorgeschiedenis. Ook wordt het beloop tot nu toe besproken en er zal worden uitgelegd hoe het verdere traject eruit kan gaan zien.
• Een onderzoek onder sedatie of narcose. Dit is een onderzoek waarbij u een “roesje” krijgt.  De avond voor dit onderzoek vragen wij u om zelf thuis een klysma uit te voeren. Door het klysma wordt de endeldarm leeggemaakt. Het recept voor het klysma krijgt u van uw behandelend arts. De verpleegkundige legt u uit hoe u het klysma moet gebruiken. Verder dient u voor deze ingreep volledig nuchter te zijn. Als u onder narcose bent is beter te voelen hoe groot de baarmoederhalskanker is, hoe lang uw  baarmoederhals (nog) is en of de ziekte zich heeft uitgebreid naar de vagina of het omliggende steunweefsel. Soms worden er tijdens dit onderzoek (opnieuw) biopten (kleine stukjes weefsel) afgenomen voor verder onderzoek. Voorafgaand aan dit onderzoek neemt de anesthesist (de dokter die u het roesje/narcose zal geven) contact met u op. De anesthesist zal het roesje of de narcose met u bespreken en een aantal vragen stellen over uw gezondheid.
• Een MRI scan. In sommige gevallen is er al een MRI scan gemaakt in een ander ziekenhuis. Deze zal dan worden opgevraagd en opnieuw worden beoordeeld door onze radiologen. Indien er nog geen MRI scan is gemaakt of wanneer de eerdere MRI scan de huidige situatie niet goed weergeeft zal er nog een MRI scan plaatsvinden. Tijdens dit onderzoek wordt er een gel (contrastvloeistof) via de vagina en anus ingebracht, zodat de radioloog extra goed de baarmoederhals en het steunweefsel kan beoordelen.
• Bespreking in het multidisciplinair overleg. Deze besprekingen vinden plaats op dinsdagen. Tijdens deze bespreking zijn de gynaecologisch oncologen, radiologen, radiotherapeuten en medisch oncologen aanwezig. U bent hier zelf niet bij aanwezig. De uitslagen van alle eerdere onderzoeken zullen binnen het team besproken worden en er zal een advies worden gegeven over welke soort behandeling het beste bij uw situatie past.
• Een consult (fysieke of telefonisch). Dit consult vindt meestal plaats op dinsdagmiddag, nadat u bent besproken in ons multidisciplinair overleg, bij voorkeur met een van de operateurs. Wij zullen ons behandeladvies met u bespreken en we zullen de verdere behandelingen uitleggen en plannen.

Wat kan ik doen om mij voor te bereiden op de operatie?

Het is belangrijk om alle vragen  die u heeft van te voren te bespreken met uw behandelende arts. Als u rookt, heeft het grote voordelen als u stopt met roken voor de operatie. Ook als u kort voor de operatie stopt, heeft u hier voordelen van. Zo heeft u minder kans op ontstekingen na de operatie en is het herstel over het algemeen een stuk sneller. Daarnaast is het belangrijk om gevarieerd te blijven eten en in beweging te blijven voor de operatie. Mocht u hier vragen over hebben of graag hulp willen, overleg dit dan met uw verpleegkundige of behandelend arts.

Verloop van de operatie

Deze ingreep wordt gedaan onder algehele narcose. Voorafgaand aan de operatie vragen wij u de avond van te voren zelf een klysma uit te voeren. Door het klysma wordt de endeldarm leeggemaakt. Het recept voor het klysma krijgt u van uw behandelend arts. De verpleegkundige legt u uit hoe u het klysma moet gebruiken. Verder dient u voor deze operatie volledig nuchter te zijn. De ingreep bestaat uit twee stappen.

De eerste stap gaat via een kijkoperatie  met gebruik van de daVinci Robot. Er worden 5 kleine sneetjes in de buik gemaakt. Via deze sneetjes worden de lymfklieren uit het bekken verwijderd. Hieronder vindt u een plaatje van de lymfklieren die tijdens het eerste deel van de operatie verwijderd zullen worden.

Voor baarmoederhalskanker worden er op dit moment alle lymfklieren in het bekken verwijderd. Een aanvullende mogelijkheid is om de poortwachtersklier (ook wel schildwachtklier of sentinel node genoemd) in het bekken op te zoeken. De poortwachtersklier is de klier die als eerste het lymfevocht uit de tumor opvangt, en daarmee de klier in het bekken waar we uitzaaiingen van baarmoederhalskanker als eerste verwachten. Om deze poortwachtersklier te kunnen vinden wordt er aan het begin van de operatie een vloeistof in de baarmoederhals gespoten. Deze vloeistof zal via de lymfebanen naar de poortwachtersklier gaan. Tijdens de operatie kunnen wij hiermee de poortwachtersklier apart van de andere lymfeklieren verwijderen en laten onderzoeken door de patholoog. Dit is nog geen standaard behandeling in Nederland en in overleg met uw behandeld arts mag u ervoor kiezen om de poortwachtersklier apart op te laten zoeken tijdens de operatie. De meeste vrouwen hebben aan beide kanten van het lichaam 1 poortwachtersklier van de baarmoederhals.

Tijdens de tweede stap van deze operatie wordt er via de vagina een deel van de baarmoederhals verwijderd, een deel van het bovenste stuk van de vagina en een deel van het steunweefsel. Als het weefsel is verwijderd, wordt er in de meeste gevallen een bandje om het overgebleven stukje baarmoederhals geplaatst. Dit bandje wordt ook wel een cerclage genoemd. De cerclage wordt uit voorzorg geplaatst om bij een eventuele zwangerschap de kans op vroeggeboorte te verkleinen.

Vervolgens wordt het overgebleven gedeelte van de vagina aan het overgebleven stuk baarmoederhals vastgemaakt. Er wordt een klein slangetje (katheter) in de baarmoeder ingebracht om het nieuwe stuk baarmoederhals open te houden. Dit slangetje blijft tot twee weken na de operatie zitten. Hieronder vindt u een plaatje van deel twee van de operatie.

Het doel van deze operatie is om alle kankercellen te verwijderen. Tijdens de operatie wordt het stukje baarmoederhals met steunweefsel opgestuurd naar de patholoog voor vriescoupe. Met een vriescoupe kan een sneltest worden gedaan door de patholoog tijdens de operatie. Onder de microscoop wordt zo beoordeeld of er voldoende weefsel is weg gehaald. Op basis van deze diagnose wordt vervolgens bepaald of er nog een extra stukje baarmoederhals verwijderd moet worden, of dat er reeds voldoende weefsel is weg gehaald.

Deze sneltest is iets minder betrouwbaar dan uiteindelijke zorgvuldige beoordeling die ongeveer 2 weken na de operatie volgt. In de twee weken na de operatie zal de patholoog het verwijderde weefsel en de lymfklieren bekijken. Als er blijkt dat de kankercellen toch verder zijn verspreid, of als de kankercellen niet veilig genoeg zijn verwijderd, kan het zijn dat wij 2 weken na de operatie nog een aanvullende behandeling met bestralingen, al dan niet gecombineerd met chemotherapie, adviseren.

Wat zijn de risico’s van deze operatie?

Iedere operatie brengt risico’s met zich mee. Het is belangrijk om te beseffen dat de meeste vrouwen geen complicaties hebben van deze ingreep. Risico’s van deze operatie zijn:

• Bloedverlies tijdens de operatie, waarvoor in zeer zeldzame gevallen een bloedtransfusie nodig is.
• Letsel tijdens de operatie aan de blaas of urineleider. Als dit tijdens de operatie ontdekt en hersteld wordt, krijgt u een aantal dagen langer een katheter (slangetje door de urinebuis) om het wondje in de blaas goed te laten genezen.
• Ontsteking van de wond, blaas of buik tijdens het genezingsproces. Om dit risico te verkleinen krijgt u tijdens de operatie antibiotica.
• Vorming van bloedpropjes in benen of longen (trombose of longembolie). Om de kans hierop kleiner te maken krijgt u tijdens de operatie pompkousen gecombineerd met steunkousen aan. Daarnaast dient u tot en met 28 dagen na de operatie één keer per dag een prikje met een bloedverdunner bij uzelf toe. Wij zullen u in het ziekenhuis leren hoe u dit doet. U kunt zelf de kans op het ontstaan van bloedpropjes in de benen of longen verkleinen door zo snel mogelijk na de operatie weer kleine stukjes te lopen.
• Tijdelijke problemen met plassen. Sommige vrouwen hebben na de operatie meer moeite met het leegplassen van de blaas. Dit komt omdat bij de operatie kleine zenuwen van de blaas beschadigd kunnen raken. Het uitplassen duurt langer en u voelt niet goed wanneer de blaas vol is. De meeste vrouwen kunnen na een tijd weer plassen zoals voor de operatie.
• Lymfoedeem. Tijdens de operatie zijn de lymfeklieren in het bekken verwijderd. De eerste 6 weken na deze operatie heeft vrijwel iedere vrouw vochtophoping (lymfoedeem) in (boven)benen en rondom het schaambeen of de schaamlippen. Maar 10-15% van de vrouwen behouden deze klacht. Deze klachten kunnen ook pas enkele maanden na de operatie optreden. Zodra de klachten optreden, raden wij u aan om zo snel mogelijk contact op te zoeken met een lymfoedeemtherapeut. Deze werken vaak bij huid- en/of fysiopraktijken. In de meeste gevallen wordt er geadviseerd om steunkousen te dragen.
• Veranderd gevoel in de bovenbenen. Tijdens de operatie kunnen er kleine beschadigingen (kneuzingen) ontstaan aan de zenuwbanen die zorgen voor het gevoel in de huid van de bovenbenen. Hierdoor kan er na de operatie een dof of tintelend gevoel ontstaan. Dit gaat bijna altijd vanzelf weer over en kan enkele weken tot maanden duren.

Herstel op lange termijn

Hoewel de genezing van de wond(en) enkele weken in beslag neemt, zult u pas na een aantal maanden volledig hersteld zijn. Hoe snel het herstel verloopt, is voor iedereen verschillend. Een volledig passieve houding is niet goed, maar luister goed naar uw lichaam en neem geen activiteiten en werkzaamheden op u die uw lichaam niet aankan.

Na de operatie

Na de operatie gaat u terug naar de afdeling. Gemiddeld wordt u na de operatie 1-2 dagen opgenomen op de afdeling voordat u naar huis kunt gaan. U kunt zich de dag van de operatie moe voelen en soms misselijk zijn. Als u zich misselijk voelt, is het goed om dit aan te geven. We hebben medicatie om ervoor te zorgen dat dit minder wordt. U heeft een infuus in uw arm om extra vocht en indien nodig medicijnen te geven. Ook heeft u een urinekatheter. U mag direct na de operatie weer eten en drinken.

Bij sommige vrouwen is het wat moeilijker om ontlasting te hebben na de operatie. Dit gaat vanzelf over. Daarnaast kan de buik zeker de eerste dagen wat opgeblazen aanvoelen. De meeste vrouwen hebben wat vaginaal bloedverlies na de operatie. Dit kan enkele dagen tot weken aanhouden. Als het bloedverlies meer is dan bij een reguliere menstruatieperiode, dan raden wij u aan om contact op te nemen met het ziekenhuis.

Seksualiteit

Vanaf 6 weken na de operatie is uw wond voldoende genezen om weer geslachtsgemeenschap te kunnen hebben. Emotioneel gezien kan het echter langer duren voor u weer plezier beleeft aan vrijen. Het lichamelijk gevoel kan anders zijn en soms kan pijn ontstaan bij het vrijen. Door de operatie kan de vagina wat korter zijn. Dit herstelt zich bijna altijd in na verloop van tijd. Het is belangrijk dat u de tijd neemt om te wennen aan de veranderde omstandigheden en erover praat met uw partner. Als u vragen hebt of problemen ervaart, kunt u deze altijd bespreken met uw behandelend arts of de verpleegkundige.

Wanneer kan ik weer werken?

Als u werkt, hangt het af van het soort werk dat u doet en hoe snel u lichamelijk en geestelijk herstelt, wanneer u weer aan het werk kunt. De meeste vrouwen kunnen na 6 weken langzaam weer beginnen met werken.

Wanneer kan ik weer sporten?

Het is goed om in beweging te zijn na de operatie. Wij adviseren om in de eerste weken kleine wandelingen te maken en dit langzaam om te bouwen. Na 6 weken kunt u langzaam weer beginnen met sporten.

Controle-afspraken na de ingreep

Na de operatie krijgt u het eerste jaar om de drie maanden een controle-afspraak met een lichamelijk onderzoek en een uitstrijkje. Het tweede jaar krijgt u om de 4 maanden een controle-afspraak met een lichamelijk onderzoek en een uitstrijkje. Hierna krijgt u nog 3 jaar eens per jaar een controle-afspraak met een uitstrijkje.

Als u bent verwezen vanuit een ander academisch ziekenhuis voor deze ingreep, kunt u na de ingreep terug naar het academisch ziekenhuis bij u in de buurt voor de controle-afspraken. De controles worden uitgevoerd om het eventueel terugkomen van kanker te beoordelen en om te bespreken hoe het met u gaat.

Het risico op terug komen van baarmoederhalskanker hangt met name af van het type kankercellen van de baarmoederhals (histologie) en de grootte van de tumor. Bij een vroeg stadium baarmoederhalskanker varieert dit tussen de 2-15%. Het risico op terugkomen van de kanker is na een baarmoeder sparende operatie niet groter dan bij een operatie waarbij de gehele baarmoeder verwijderd is.

Zwangerschap na radicale vaginale trachelectomie

Zodra het tweede uitstrijkje, 6 maanden na de ingreep, goed is (pap 1), mag u gaan proberen zwanger te worden. 65-70% van alle vrouwen die actief zwanger proberen te worden, lukt het ook daadwerkelijk om zwanger te worden en een zwangerschap uit te dragen. Na een radicale vaginale trachelectomie komt het vaker voor dat u hulp nodig hebt met zwanger worden (fertiliteitsbehandeling). De bevalling is altijd via een keizersnede. Zwangerschappen na een radicale vaginale trachelectomie hebben een iets verhoogde kans op vroeggeboorte in vergelijking met vrouwen die deze ingreep niet hebben ondergaan.

Uitslag weefsel­onderzoek

Het weefsel dat we tijdens de operatie hebben weggehaald, wordt onderzocht naar de patholoog. Na 10 tot 14 dagen is de uitslag hiervan bekend. De uitslag bespreken we in een werkgroep met zorgverleners die gespecialiseerd zijn in de diagnostiek, behandeling en nazorg van patiënten met gynaecologische kanker. De groep komt wekelijks bij elkaar voor deze patiëntenbespreking. Hieruit volgt een advies voor controle of misschien verdere behandeling. 

Uw behandelend arts bespreekt de uitslag en het resultaat van de bespreking met u. Als u al thuis bent, heeft u later een uitslaggesprek op de polikliniek. Het is verstandig om samen met een familielid of andere naaste naar deze afspraak te komen. Twee horen en onthouden meer dan één en u kunt dan na het gesprek alles nog eens nabespreken. Als u vooraf vragen heeft, is het handig deze op te schrijven zodat u niets vergeet.