Behandeling Glaucoom-operatie

Werkwijze bij een glaucoom­operatie

Voorafgaand aan de ingreep heeft u een intakegesprek met de verpleegkundige. Hij of zij bespreekt uw gezondheid en medicijngebruik en geeft u informatie over de ingreep. U bespreekt de operatiedag, controle en de nabehandeling thuis. Ook geeft de verpleegkundige u praktische informatie voor als u weer thuis bent na de ingreep. Als u voor of na de ingreep in een hotel in de buurt wil overnachten, kan hij of zij hier ook informatie over geven. Als u onder algehele verdoving wordt geopereerd, maken we ook een afspraak met de polikliniek Anesthesiologie. We proberen dit op dezelfde dag in te plannen, zodat u hier niet voor terug hoeft te komen.

Meestal voeren we de operatie uit onder plaatselijke verdoving, soms is de operatie onder algehele narcose. Na de operatie gaat u weer naar huis. Na de operatie plakken we uw oog af met een verband en een plastic beschermkapje. Daarna kunt u naar huis. De eerste tijd na de operatie kunt u niet zelf autorijden. Omdat uw geopereerde oog is afgeplakt en omdat u minder ziet, kunt u diepte en afstanden niet goed inschatten. We adviseren u een begeleider mee te nemen die u na de operatie naar huis kan brengen.  Na de ingreep krijgt u de nodige instructies en een recept voor oogdruppels. Met de oogdruppels begint u zodra u op controle bent geweest. De eerste uren na de operatie heeft u geen of nauwelijks pijn aan uw oog. Enkele uren na de operatie als de verdoving is uitgewerkt, kunt u wat irritatie en soms scherp gevoel in het geopereerd oog ervaren. Dit komt meestal door de kleine hechtingen die geplaatst zijn of door de uitdroging. Hier went u zich snel er aan en er is geen reden tot zorg. De eerste tijd na de operatie kunt u niet zelf autorijden.

De dag na de operatie komt u op controle. Ook hiervoor adviseren wij u een begeleider mee te nemen. Het oogverband dat na de operatie is aangebracht, kunt u dezelfde ochtend thuis al verwijderen. Ook mag u het oog voorzichtig schoonmaken. Als u dat niet durft, verwijderen wij het verband tijdens uw eerste polibezoek. De arts kijkt uw oog na en we maken met u een afspraak voor een vervolgcontrole. Dit kan per behandeling verschillen. Op uw afsprakenkaart staat vermeld waar en hoe laat de controle plaats vindt.

Om uw oog te beschermen tegen stoten en wrijven, adviseren wij u om gedurende een maand overdag uw (zonne)bril te dragen en `s nachts het kapje.

Baerveldt/Paul of Ahmed implantaat

De oogarts beslist of u een glaucoomimplantaat krijgt. Hiervoor kunnen verschillende redenen zijn. Bijvoorbeeld als er al verschillende operaties aan het oog zijn geweest, eerdere glaucoomoperaties hebben gefaald, of er ontstekingen aan het oog zijn geweest die de kans op succes van een van de andere operaties duidelijk verlagen. (zie afbeelding 3 en 4)

De operatie

Het implantaat bestaat uit een buisje met een grote plaat. Bij de Ahmed implant is er ook een ventiel aanwezig. Voor welk implant de arts kiest hangt af van de streefdruk en eventueel andere oogaandoeningen. De arts plaatst het buisje bij de operatie in de voorste oogkamer van het oog. De plaat wordt onder de oogspieren aangebracht. Hierdoor kan het kamerwater naar achteren onder de oogspieren stromen. Het slijmvlies van het oog bedekt alles. Uw eigen oogwit, of een stukje donor-‘oogwit’, onder het slijmvlies beschermt het buisje tegen schuren van het ooglid. Tijdens de operatie knoopt de arts rond het buisje een oplosbare draad, om te voorkomen dat de oogdruk in de eerste weken na de operatie te laag wordt. U blijft in de periode na de operatie dezelfde oogdrukmedicatie gebruiken als u daarvoor ook gebruikte.
Bij Baerveldt/Paul implant plaatst uw oogchirurg soms een draadje dat als een ventiel werkt met als de bedoeling de oogdruk direct na de operatie lager te houden  dan voor de operatie, zodoende minder medicatie te gebruiken. Dit ventiel draadje heet draadje van Rietveld. Het kan voorkomen dat het draadje averechts werkt en oogdruk te laag wordt en vaatvlies opzwelt met als kans op een oogbloeding, in deze situatie kan het draadje poliklinisch achter het spleetlamp verwijderd worden

Verwachting na de operatie

Controles
In het algemeen zullen er na de operatie controles plaatsvinden na 1 dag, 1 week, 3 weken en 6 weken. Natuurlijk is dit ook afhankelijk van de oogdruk die gemeten wordt.

In de eerste weken houden we de oogboldruk in de gaten. Na ongeveer 6 weken lost de afsluitende draad op en wordt de buis doorgankelijk. Dan daalt de druk en kunnen we de glaucoommedicatie afbouwen. Soms is de glaucoommedicatie na de operatie nog steeds nodig, maar meestal in verminderde dosis.

Verminderd zicht
Meestal is het zien na de operatie 1 à 2 weken verminderd. Soms is wat bloed in het oog daar de oorzaak van.

Positie buisje
Het oog is kwetsbaar. Daarom mag het buisje niet tegen het hoornvlies of de structuren van de iris aan komen. Soms moet de oogarts het buisje na enige tijd opnieuw plaatsen om de positie te verbeteren. Soms is er zoveel littekenvorming, dat de plaat niet voor voldoende vochtafvoer zorgt. Soms is ook hiervoor een heroperatie nodig.

Ernstige bijwerkingen
Bij iedere operatie is er een kans op een infectie. Dit kan ernstige gevolgen hebben. We maken bij deze operatie nauwelijks een opening naar de binnenkant van het oog. Hierdoor is de kans op een infectie minimaal. In sommige situaties is er een verhoogde kans op een bloeding. In het oog kan een bloeding gevolgen hebben voor het zien. De kans hierop is klein. Bij een heel lage druk en bij het gebruik van bloedverdunners is de kans wat groter. Als de oogdruk erg laag is, adviseren we u rustig aan te doen en niet hard te persen. In een enkel geval ontstaat na de operatie enig dubbelzien. Dit gaat meestal vanzelf weer weg. Wanneer dit ernstig en blijvend is, kan een operatie aan de oogspieren nodig zijn.

Hechtingen
Uitwendige hechtingen lossen meestal vanzelf op. Soms kan de oogarts ze op de polikliniek gemakkelijk verwijderen.

Trabeculectomie

Bij deze operatie wordt onder het bovenooglid, op de grens van het oogwit en het regenboogvlies, een klein afvoertje gemaakt. Deze afvoer heeft een vorm van een luikje. Het luikje wordt gemaakt in het oogwit en hierna wordt het doorzichtige bindvlies waterdicht over het luikje gehecht. Het oogvocht of kamerwater kan zo makkelijker weglopen en komt dan terecht onder het slijmvlies. Hierdoor ontstaat er een blaasje van water, de bleb of filterblaas genoemd. Zowel het luikje als de conjunctiva zetten we met enkele hechtingen vast. (zie afbeelding 1 en 2) Door de extra afvoer wordt de druk in het oog lager.
De operatie heeft tot doel de oogdruk te verlagen, naar voor u veilige waarden. Hoe hoog deze streefwaarden moeten zijn legt uw oogarts voor de operatie vast. Soms moet u ook na de operatie nog oogdrukverlagende oogdruppels gebruiken. Soms is een tweede operatie niet te vermijden (soms pas na jaren). De kans op dichtgroeien van het afvoertje is groter op jonge leeftijd, bij een donkere huid, bij chronische oogontsteking (uveitis) en na voorafgaande ingrepen aan het oog.

Na de operatie

Na de eerste controle begint u met oogdruppels en/ of oogzalf die een verlittekening van het luikje tegengaan. Op de bijsluiter van deze medicatie staat dat deze de oogdruk verhogen. Dit is niet van toepassing na een trabeculectomie. U hoeft zich dus hierover geen zorgen te maken. De oogdrukverlagende oogdruppels die u altijd vóór de operatie heeft gedruppeld, komen te vervallen. Dit geldt ook voor de eventueel gebruikte Diamox tabletten of capsules. Het druppelen van het niet-geopereerde oog blijft onveranderd. De eerste maand na de operatie controleren we u vrijwel wekelijks. In deze periode moet u rust houden. U mag niet sporten, geen zware dingen tillen en niet lang voorovergebogen werken. Het is van belang het oog goed te beschermen. Draag daarom overdag uw bril en plak bij het slapen het plastic beschermkapje voor het geopereerde oog. Lezen en tv kijken kunt u zoveel u wilt.

Verwachting na de operatie

De controles in het ziekenhuis zijn in de eerste weken erg frequent.

Verminderd zicht
Het kan dat u de eerste weken niet zo scherp ziet als voor de operatie. Vlak na de operatie is de oogdruk vaak erg laag. Soms lekt de wond bij het oogslijmvlies (conjunctiva) nog enkele dagen. Hierdoor is de gezichtsscherpte (tijdelijk) minder. Soms wordt er bij wondlekkage een speciale contactlens (bandagelens) op het geopereerde oog geplaatst. U hoeft deze lens er niet zelf op te zetten of af te halen, dit gebeurt tijden uw poli-bezoeken.

De oogdruk
Soms is de oogdruk na een trabeculectomie te laag of te hoog (hoger dan de gewenste streefdruk). Hierbij kan de oogarts diverse maatregelen treffen om dit te herstellen.

Te lage oogdruk
Een enkele keer blijft de oogdruk te laag bijvoorbeeld doordat de wond nog lekt of doordat het afvoerluikje te goed werkt. Een te lage oogdruk kan leiden tot wazig zien door zwelling van het netvlies (hypotonie maculopathie), door vochtophoping onder het vaatvlies (solutio choroideae) of door lensvertroebeling (staar of cataract). In eerste instantie bestaat de behandeling uit een drukverband of een grote bandagelens. Hierbij wordt het vochtblaasje (bleb) meer dichtgedrukt waardoor de afvoer wordt verminderd.

Soms wordt wat bloed uit uw ader gehaald en geïnjecteerd in het vochtblaasje (bleb) om de afvoer te remmen (eigenbloed injectie). Soms kan echter nodig zijn om het oog opnieuw te opereren, om bijvoorbeeld het afvoertje opnieuw te hechten of om de troebele lens te vervangen.

Te hoge of stijgende oogdruk
Het afvoertje dat bij de operatie wordt gemaakt is een wondje waarvan we willen dat het niet geneest, dus niet dicht groeit. Om deze natuurlijke neiging tegen te gaan en de kans op dichtgroeien te verkleinen, wordt tijdens de operatie vaak een medicijn (Mitomycine C of triamcinolon) toegediend. Ook de oogdruppels en zalf, die u
na de operatie gebruikt, zijn daarop gericht. Het is dus van belang dat u uw ogen goed druppelt. Soms gaat het luikje dus weer teveel dichtzitten. Bij een blijvende hoge oogdruk zijn vaak weer aanvullende maatregelen nodig bijvoorbeeld: oogbolmassage om het luikje weer open te duwen, het doorschieten van enkele hechtingen van het luikje met laserstralen (zodat het luikje weer meer open gaat staan), of het openen van het luikje onder het
slijmvlies met een naaldje (needling). De filterblaas kan in enkele gevallen in de loop der tijd erg dun worden. Hierdoor kan het dat er vochtlekkage plaatsvindt en/of een infectie ontstaat. In zulk een geval zou er opnieuw geopereerd moeten worden.

Risico’s en complicaties
Zoals aan iedere operatie zijn ook aan een oogdrukverlagende operatie risico’s verbonden. Er kan bijvoorbeeld een infectie of een bloeding optreden. Gelukkig is de kans hierop zeer klein. Vrijwel altijd na trabeculectomie ontstaat er een lenstroebeling (grijze staar). Soms is hiervoor later nog een staaroperatie nodig. De risico’s van een operatie wegen we af ten opzichte van een blijvend te hoge oogdruk: hierbij is de verwachting uiteindelijk blind te worden.

Hechtingen
Uitwendige hechtingen zullen meestal vanzelf oplossen. Soms kan de oogarts ze op de polikliniek gemakkelijk verwijderen.

Canaloplastiek, Visco-canalostomie en Diepe sclerectomie

De nietpenetrerende glaucoom operaties, zoals Canaloplastiek, Viscocanalostomie en Diepe sclerectomie, zijn relatief nieuwe technieken om glaucoom te opereren. In tegenstelling tot trabeculectomie is er hierbij geen open verbinding tussen binnenkant en buitenkant van het oog nodig. In plaats van een luikje, wordt de vochtafvoer via de natuurlijke afvoerwegen weer op gang gebracht. Dit gebeurt door middel van een soort dotterprocedure van het hoofdafvoerkanaal (het kanaal van Schlemm). Dit loopt rondom het hoornvlies bij de kamerhoek. Deze methode kunnen we niet bij alle vormen van glaucoom toepassen. Bijvoorbeeld zijn niet-penetrerende glaucoomoperaties niet mogelijk bij nauwe kamerhoek glaucoom of na bepaalde laserbehandelingen van de kamerhoek. Om bij het kanaal van Schlemm te komen, openen we het oogvlies onder het bovenooglid en maken we een oppervlakkige opening in de harde oogrok. Bij canaloplastiek schuift de chirurg ook een microkatheter of een stent van een kwart millimeter doorsnede in het kanaal om deze op te rekken. Als het nodig is laten we een hechting in het kanaal achter om het kanaal opgerekt te houden. Aan het einde worden de openingen weer waterdicht gehecht. Bij diepe sclerectomie maken we een filterblaas aan die vergelijkbaar is met trabeculectomie.

Of u in aanmerking komt voor canaloplastiek, viscocanalostomie of diepe sclerectomie zal uw oogarts bepalen. De uiteindelijke kans op succes op lange termijn is redelijk vergelijkbaar met trabeculectomie, wellicht minder sterke oogdruk daling echter met  minder ernstige complicaties zoals bloedingen en te lage oogdruk.

Na de operatie
Na de operatie wordt het oog afgeplakt met een verband en een plastic beschermkapje. U kunt daarna naar huis. Let op: na de operatie kunt u niet zelf autorijden. Door het afplakken van het geopereerde oog kunt u  diepte en afstanden tijdelijk niet inschatten. U wordt dringend geadviseerd een begeleider mee te nemen die u na de operatie naar huis kan begeleiden. Pijn aan het oog zult u niet of nauwelijks hebben. De dag na de operatie moet u op controle komen. U zult nog een aantal weken oogdruppels moeten gebruiken om ervoor te zorgen dat het oog niet gaat ontsteken. In de regel zijn er maar weinig controleafspraken nodig. De aantal controles worden vooral door het genezingsproces en het beloop van de oogdruk na de operatie bepaald.

Verwachting na de operatie
Doordat er geen open verbinding tussen slijmvlies en binnenkant van het oog is, bestaat er minder kans op chronische infectie of een te lage oogdruk na de operatie en is het oog mechanisch relatief stabiel. Omdat er niet aan de binnenkant van het oog wordt geopereerd is er in tegenstelling tot trabeculectomie het risico op ontwikkelen van grijze staar (lens troebeling) kleiner.

Bijwerkingen en complicaties

Zoals bij elke oogoperatie zijn er bijwerkingen en complicaties mogelijk.

Verminderd zicht
Vaak is er de eerste twee maanden na de ingreep een hoornvliesverkromming aanwezig door het plaatsen van de hechtingen in de harde oogrok. Deze hechtingen lossen vanzelf op. Nadat de hechtingen zijn opgelost verdwijnt deze hoornvliesverkromming praktisch altijd. In de regel is er wel, zoals bij de meeste oogoperaties,
een geringe aanpassing van de brilsterkte nodig.

Bloed
Vaak stroomt tijdens de eerste dag na de operatie er een kleine hoeveelheid bloed uit de afvoerkanaaltjes terug in het oog. Dit bloed lost doorgaans binnen de eerste week op.

Wisselende oogdruk
In de eerste maand na de operatie kan de oogdruk in sommige gevallen behoorlijk schommelen. Dit is geen reden om ongerust te worden. Na 2 maanden bestaat er pas een stabiele situatie en blijft de oogdruk constant.

Toch druppels nodig
Zoals bij andere glaucoomoperaties kan de oogdruk soms onvoldoende dalen. Dan kan het nodig zijn, naderhand alsnog glaucoomdruppels te gebruiken of zelfs een tweede operatie te ondergaan. Soms kan het gebeuren, dat bij canaloplastiek het volledige dotteren van het kanaal niet lukt. In dit geval zal de oogdruk iets minder gaan zakken dan bij een volledig gelukte canaloplastiek. Er is dan sprake van gedeeltelijk succes.

Ernstige bijwerkingen
Ernstige bijwerkingen zoals ooginfectie, forse bloedingen en blijvende schade aan het gezichtsvermogen van het geopereerde oog zijn uiterst zeldzaam. Zulke complicaties kunnen bij elke oogoperatie optreden.

Hechtingen
Uitwendige hechtingen zullen meestal vanzelf oplossen, soms kan de oogarts ze op de polikliniek gemakkelijk wegnemen.