Intracerebrale bloeding

Opname in het ziekenhuis

• Onderzoek en diagnose

  Als u in het ziekenhuis wordt opgenomen, omdat we denken dat u een hersenbloeding heeft, maken we eerst een CT-scan (Computer Tomografie) van de hersenen. Hierdoor kunnen we zien welk soort hersenbloeding u heeft gehad. De bloedvaten kunnen in de CT-scan in beeld worden gebracht door via het infuus in uw arm contrastvloeistof te geven, zodat we een eventuele vaatafwijking kunnen op sporen. Een oorzaak wordt vaak niet gevonden op een CT-scan van de hersenvaten.
   

• Behandeling

  Als u door de hersenbloeding verhoogde hersendruk heeft, dan overweegt de neurochirurg om door de schedel heen een drain en een drukmeter in een hersenkamer te plaatsen. Het hersenvocht kan hierdoor aflopen en de druk in de hersenen wordt verlaagd. Ook kan de hersendruk worden gemeten. U bent opgenomen op de Intensive Care Unit of de Medium Care Unit.
  Als de bloeding veel ruimte inneemt en de hersenen worden weggedrukt, kunnen we overwegen om de bloeding operatief te verwijderen. Als er extreme zwelling van de hersenen ontstaat, kan een deel van de schedel worden verwijderd om de periode van hersenzwelling te overbruggen. Het ontbrekende deel van de schedel kan na 3 maanden weer terug worden geplaatst als u voldoende bent hersteld. In de herstelperiode krijgt u een helm aangemeten om de hersenen te beschermen. 
  De intensivist en de neurochirurg bespreken het behandelplan met uw contactpersoon.
  
  Als er twijfel bestaat over de oorzaak van de bloeding kan het team van vaatspecialisten besluiten om verder onderzoek te doen. Dit wordt gedaan door middel van een vaatonderzoek (angiografie).
   

Complicaties

• Waterhoofd

  Een waterhoofd is de ophoping van het hersenvocht in de hersenkamers (ventrikels) ook wel hydrocephalus genoemd. Een waterhoofd kan acuut ontstaan als door de bloeding de doorgang tussen de hersenkamers wordt dichtgeduwd en het hersenvocht niet meer weg kan. Ook kan het geleidelijk ontstaan als de relatief grote bloedcellen de afvoer van het waterdunne hersenvocht tegenhouden. Het “afvoerputje” raakt dan als het ware verstopt, waardoor de druk in de hersenen oploopt. Door de hoge druk in de hersenen wordt de patiënt steeds suffer, er kan een dwangstand van de ogen omlaag ontstaan of nauwe en niet-reagerende pupillen. Meestal is er sprake zijn van toenemende hoofdpijn, misselijkheid en overgeven. 
  De behandeling van hydrocephalus bestaat uit het aanbrengen van een drain in de hersenkamers naar buiten (Externe Ventrikel Drain of EVD). Als de hydrocephalus later geleidelijk is ontstaan kan via een ruggenprik de hersendruk gemeten worden en kan de arts vocht af laten lopen om de druk te verminderen. Ook kan de arts een drain achterlaten waardoor het vocht af kan blijven lopen (Externe Lumbaal Drain of ELD). Het is ook mogelijk om een hydrocephalus op een CT-scan te zien, de hersenkamers zijn dan “opgeblazen”.
  Als er gedurende langere tijd na de bloeding een probleem blijft bestaan met de opname van het hersenvocht kan dit leiden tot een Normale Druk Hydrocephalus. Typische symptomen hiervan zijn loopproblemen, urine-incontinentie en geheugenproblemen. De behandeling bestaat uit het aanbrengen van een drain van de hersenkamers naar de buikholte (Ventriculo Peritoneaal Drain of VP drain).
   

• Hersenvochtdrainage

  De hersenen en het ruggenmerg worden omgeven door hersenvocht (liquor). Hersenvocht heeft verschillende belangrijke functies, namelijk:

  • Bescherming van de hersenen. De hersenen worden omringd door het hersenvocht en kunnen daardoor niet tegen de schedel aankomen. Ook beschermt het hersenvocht ons tegen opname van giftige stoffen in het bloed.
  • Het doorgeven van informatie vanuit de hersenen aan andere cellen in ons lichaam.

  Hersenvocht ziet eruit als water en wordt aangemaakt in de holtes van de hersenen, de hersenkamers. Deze kamers noemen we ook wel ‘ventrikels’. Er zijn 2 zijventrikels, een derde ventrikel in het midden van de hersenen en een vierde ventrikel onderaan bij de kleine hersenen. Hersenvocht wordt continu aangemaakt en opgenomen. Gemiddeld wordt het hersenvocht zo’n 3 tot 4 keer per dag geheel vernieuwd.

  Waarom een drain?

  Als de circulatie van het hersenvocht niet goed verloopt, gaat het vocht zich ophopen in de hersenen. Ophoping van hersenvocht zorgt voor verhoging van de druk in de hersenen. Dit kan de werking van de hersenen verstoren en de hersenen beschadigen. Bij ophoping van hersenvocht moet de arts iets doen om de schade zoveel mogelijk te beperken.

  De behandeling

  Externe ventrikel drain
  Een externe ventrikel drain (EVD) is een dunne slang (drain) die operatief via je schedel in de hersenkamer (ventrikel) geplaatst wordt. Tijdens de operatie maakt de arts een kleine snee in je huid. In het schedelbot wordt een gaatje van ongeveer 1 cm doorsnede gemaakt. Vervolgens wordt er een stukje van de drainslang in de hersenkamer (ventrikel) gebracht. Daarna wordt de huid gesloten en de drainslang vastgemaakt door middel van een hechting of pleister.
  Omdat het opvangsysteem van de drainslag aan je bed wordt bevestigd heb je bedrust. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.
  

  Externe lumbaal drainage
  Als de ophoping van vocht zich gedurende de dagen na de bloeding voordoet, kan de drainage van het hersenvocht  onder in de rug gedaan worden. Daar wordt het harde hersenvlies aangeprikt door middel van een ruggenprik en wordt een slangetje achtergelaten. Dit heeft als voordeel dat het minder kwetsbaar is.
  
  Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain)
  Als tijdens de opname de ophoping van hersenvocht voor langere duur een probleem blijft, dan is een Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain) een optie. Deze drain helpt om het hersenvocht af te voeren. De drain is een slangetje dat de arts in de hersenkamer inbrengt. Vanaf hier loopt de drain inwendig naar je buik, waar hij opgerold ligt. De drain heeft een drukregelklepje. Dit klepje zit onder de hoofdhuid en is voelbaar boven het rechteroor. Het zorgt ervoor dat hersenvocht via de drain naar de buik wordt afgevoerd als de druk in het hoofd te hoog wordt. Als de druk in je hoofd weer normaal is, stopt de afvoer van hersenvocht.
  
  De plaatsing van deze drain gebeurt tijdens een operatie. Het is een vrij eenvoudige ingreep. De arts boort een gaatje aan de rechterkant van de schedel. Via dit gaatje brengt hij of zij de drain in de hersenkamer en schuift dit onderhuids door naar de buikholte. De operatie duurt ongeveer 1 uur.
  

  Complicaties

  Bij elke operatieve ingreep bestaat een risico op complicaties. De meest voorkomende complicatie bij een VP drain is een infectie, of het onvoldoende functioneren van de drain. Je behandelend arts bespreekt de mogelijke complicaties van deze operatie met je.

• Delier

  Een delier komt vaak voor na een hersenbloeding. Het is een toestand van verwardheid die gepaard gaat met hallucinaties of niet-realistische denkbeelden, vaak met onrust en angst, maar soms juist met apathisch en stil gedrag. Kenmerkende symptomen van een delier zijn het wisselende bewustzijn en verergering van de symptomen in de loop van de avond en nacht. Een delier na een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door de bloeding, een infectie of ontregeling van de stofwisseling.

• Infecties en koorts

  Als het hersenvocht wordt gedraineerd via een externe drain bestaat het risico op een bacteriële hersenvliesontsteking. Ook treden bij een urinekatheter snel urineweginfecties op en is langdurig op bed liggen aan de beademing een risico voor het krijgen van een longinfectie. Bij een langere ziekenhuisopname is de weerstand verlaagd en nemen de risico’s op een infectie toe. Als er tekenen zijn van een infectie, bijvoorbeeld door koorts of verhoogde ontstekingswaarden in het bloed, dan worden er kweken afgenomen om de oorzaak van de infectie te achterhalen en om de bacterie te identificeren, zodat we u met de juiste antibiotica kunnen behandelen. Dit gebeurt in overleg met de medisch microbioloog.
  Koorts na een hersenbloeding komt ook vaak voor zonder dat een bacterie de oorzaak is. We denken dat dit optreedt omdat in de hersenen de regulatie van de lichaamstemperatuur ontregeld is.
   

• Hart- en longproblemen

  Na een intracerebrale bloeding kunnen verschillende hartritmestoornissen voorkomen, dit herstelt meestal vanzelf. Een hart dat al wat moeite had om de pompfunctie vol te houden, kan na een hersenbloeding moeite hebben om de extra hoeveelheid vocht die wordt toegediend te verwerken. Zo kan hartfalen ontstaan. Hierdoor of door de bloeding kan een vochtophoping in de longen ontstaan waardoor het ademen, of het van de beademing af komen, moeilijker wordt.
  Door het stil liggen in bed kan trombose ontstaan. Als dit losschiet ontstaat een bloedstolsel dat in de longen terecht kan komen. Dit veroorzaakt acute verslechtering en kortademigheid.
  Om bovenstaande problemen te voorkomen worden bij bedrust voorzorgsmaatregelen genomen: zoals pneumatische kousen, fietsen in bed, mobiliseren in bed of in de stoel zitten zodra dit kan.

Ontslag uit het ziekenhuis

In de loop van de opname op de verpleegafdeling neemt de medisch- technische behandeling door de neurochirurg langzaam af. Uw verblijf komt meer in het teken te staan van revalideren.
Gedurende uw herstel krijgt u advies van uw behandelteam over waar u het beste verder kunt herstellen na de ziekenhuisopname. Dit wordt met u en uw contactpersoon overlegd tijdens het wekelijkse familiegesprek.

Ontslag naar huis

• Ontslaggesprek

  Voor uw ontslag heeft u een ontslaggesprek met de verpleegkundig specialist. In dit gesprek krijgt u informatie over vervolgonderzoeken en afspraken, leefregels (sporten, autorijden, lichamelijke inspanningen enzovoort). Wij adviseren u om uw vragen op te schrijven voor dit gesprek.

• Revalidatie

  Mogelijk merkt u na enige tijd thuis dat u problemen houdt met vermoeidheid, prikkelverwerking, concentratie of geheugen. Tijdens de nazorggesprekken bespreken we dit en krijgt u, als het nodig is, een verwijzing voor dagbehandeling in een revalidatiecentrum. Er zijn verschillende mogelijkheden:

  Revalidatie binnen een revalidatiecentrum

  Voor revalidatie binnen een revalidatie centrum (Specialistische Medische Revalidatie) moet er sprake zijn van voldoende belastbaarheid en er moet uitzicht zijn op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie. Als hiervoor wordt gekozen meldt de revalidatiearts u aan voor deze vorm van  revalidatie. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.

  Revalidatie binnen het verpleeghuis

  Als uw belastbaarheid zodanig is beperkt dat er nog veel rust nodig is tussen de therapieën door en er wel uitzicht is op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie, dan kan gekozen worden voor de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) binnen een verpleeghuis. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.  Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar GRZ mogelijk is en zorgt voor de aanmelding.

  Revalidatie voor langere duur in een verpleeghuis

  Als er nog veel ondersteuning nodig is bij de dagelijkse activiteiten en het onzeker is of ontslag naar de thuissituatie nog binnen de mogelijkheden valt dan is een langdurig verblijf met revalidatie in een verpleeghuis een optie (indicatie 9b). Er is langere tijd beschikbaar om te herstellen en mocht het kunnen dan is ontslag naar de thuissituatie mogelijk.  Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar verblijf binnen indicatie 9b mogelijk is. 

  Vroege Intensieve neurorevalidatie (VIN)

  VIN is een intensief revalidatieprogramma voor patiënten die ernstig hersenletsel hebben opgelopen en daardoor in een toestand van verminderd bewustzijn verkeren. Het VIN programma kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel van het bewustzijn. Er zijn slechts enkele centra in Nederland waar dit programma  wordt toegepast. In zuid Nederland is dit Libranet, revalidatie centrum het Leijpark in Tilburg. De indicatie stelling gebeurt door de revalidatieartsen van de instelling.     

  Langdurig verblijf in een verpleegtehuis

  Als de zelfzorg grotendeels wordt overgenomen en er geen verwachting  is dat herstel zodanig nog plaats zal vinden dat ontslag naar een thuissituatie mogelijk wordt, dan is opname voor langdurig verblijf voor de hand liggend. De ervaring leert dat dit bij  jongere patiënten na een hersenbloeding  zelden voorkomt. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar langdurig verblijf mogelijk is.

• Overdracht en vervoer

  Als u overgeplaatst wordt naar een andere instelling en u verpleegkundige zorg nodig heeft tijdens de reis, dan regelt de verpleegkundige van de afdeling uw vervoer per ambulance.
  De verpleegkundige geeft de medische en verpleegkundige overdracht mee aan de ambulanceverpleegkundige. Uw huisarts krijgt een brief waarin vermeld staat welke behandeling u binnen het Radboudumc heeft gehad.

• Adviezen na ontslag

  Er zijn geen strikte beperkingen voor wat u mag doen na ontslag uit het ziekenhuis, maar u zult merken dat u niet alles weer meteen kunt oppakken zonder verergering van klachten.
  Vaak verergeren de klachten na thuiskomst omdat u meer wordt belast en er meer prikkels zijn uit de omgeving, waar in het ziekenhuis minder sprake van was. De autorit naar huis kan al klachten geven omdat alles met snelheid aan u voorbij vliegt. Ook kunnen de bezoekjes, telefoontjes en uw eigen pogingen om weer wat taken in het huishouden op te pakken reden zijn voor toename van klachten.
  
  Veel voorkomende klachten bij prikkeloverbelasting zijn:

  • hoofdpijn of druk op het hoofd
  • vermoeidheid, fysiek of mentaal
  • slaperigheid of juist problemen met in slaap komen
  • misselijkheid, braken
  • duizeligheid en evenwichtsproblemen
  • overgevoeligheid voor drukte, licht of geluiden
  • opvliegende of emotionele reacties op de omgeving

  Tips om de klachten te beperken

  1. Breid uw activiteiten stap voor stap uit. Nemen de klachten toe, dan is dat een teken dat u weer een stapje terug moet doen.
  2. Creëer een regelmatig en vast terugkerend dagritme waarin u activiteit en rust afwisselt. Laat de rustmomenten niet afhangen van de klachten.
  3. Probeer één ding tegelijk te doen. Doe de radio of de televisie op de achtergrond bijvoorbeeld uit en leg uw mobiele telefoon weg behalve op enkele geplande momenten op een dag.
  4. Als u activiteiten weer voor het eerst oppakt, doe dit dan op een manier dat u controle heeft over de situatie en kunt stoppen als dat wilt. Denk aan boodschappen doen of fietsen. Neem iemand mee waarop u kunt terug vallen mocht het u tegen vallen.
  5. Stop een zonnebril en oordopjes als vaste onderdelen in uw tas mocht u onverwacht last hebben van de omgevingsprikkels.
  6. Probeer niet alles op 1 dag te doen. Dit is met name een valkuil als u een goede dag heeft en leidt vaak tot een “harmonica-effect” waarbij u een terugslag heeft op de dagen erna.
  7. Plan inspannende activiteiten of activiteiten waarvoor u fit moet zijn in de ochtend als u de meeste energie heeft. 
  8. Plan voldoende hersteltijd na inspannende activiteiten. Zorg bijvoorbeeld na een verjaardagsfeest dat u het de dag erna rustig aan kan doen.
  9. Vermijd tijdsdruk. Laat u niet verleiden om snel iets af te maken. Maak ook voor uzelf geen deadlines wanneer u weer hersteld moet zijn om een activiteit weer te kunnen.
  10. Geef uw grenzen aan richting uw omgeving en leg uit dat u niet alles meer kunt zoals voorheen.  Als het u veel energie kost om dit vaak uit te leggen, kunt u er voor kiezen om dit in een bericht aan vrienden en familie uit te leggen.
  11. Door weinig te bewegen (uit angst voor verergering van klachten) kunnen klachten juist toenemen. Probeer dagelijks om lichamelijk rustig actief te zijn door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen als het kan.