Wetenschap­pelijk onderzoek I-TEAM studie

Voorbereiding Waarom een nieuw model?

We denken dat een nieuw (samenwerkings-)model kan zorgen voor betere zorg voor de patiënten. Onderzoek laat zien dat goed contact tussen zorgverleners, en het afstemmen van behandelingen (vaker) leidt tot goede resultaten. In de eerste lijn zien we hier nog ruimte om dit te verbeteren.

 Wat levert het nieuwe model (mogelijk) op?

• Betere kwaliteit van leven voor patiënten
• Een vast aanspreekpunt voor de patiënt
• Makkelijk overleg voor zorgverleners
• Betere vindbaarheid voor (para)medici
• Gemakkelijkere informatieoverdracht

Voor welke doelgroep

• De patiënt heeft een individueel zorgplan met (minimaal) één doel en meerdere treatable traits.
• Voor het behalen van het doel zijn meerdere zorgverleners nodig (naast de huisarts en POH).
• De patiënt heeft een ziektelast van minimaal 1 op de CCQ of minimaal 10 op de CAT.
• De patiënt staat open voor een interdisciplinaire behandeling.

Model ontwikkeling Informatie uit (wetenschappelijke) literatuur

We hebben in de (wetenschappelijke) literatuur gezocht wat er belangrijk is om goed samen te werken in de zorg. Hierbij zijn belangrijke discussiepunten naar voren gekomen, zoals: welke zorgverleners moeten er betrokken zijn? Welk communicatiemiddel is het meest geschikt? Welke netwerken kunnen we als voorbeeld gebruiken? Hoe zorgen we dat de patiënt zelf betrokken is en blijft?

We hebben systematisch en precies de literatuur doorzocht. Deze resultaten zullen leiden tot een wetenschappelijk artikel toegespitst op patiënten met COPD die in de eerste lijn worden behandeld.

• Informatie van experts

  We hebben verschillende experts gesproken op het gebied van (interdisciplinaire) samenwerking, het opzetten van een netwerk of mensen die goed weten wat er in de regio speelt. Daarom is er tijdens de voorbereiding (en nog steeds) contact met experts en organisaties (geweest). De  deskundigen zijn deskundigen vanuit 3^de-lijns longrevalidatie, kaderhuisartsen, coördinator(en) vanParkinsonnet en netwerk-100, de huisartsenverenigingen, (para)medici uit verschillende ziekenhuizen en (para)medici uit verschillende beroepsgroepen.

  Hier hebben we advies gevraagd en mogelijkheden gekregen om te sparren. Hier kunnen we onze producten ook laten voorzien van feedback.

• Co-creatie sessies

  Het model is gemaakt in co-creatie, dit betekent dat het model is ontwikkeld met de mensen die de zorg zullen gaan leveren, en met de mensen voor wie de zorg bedoeld is (patiënten met COPD). Dus onderzoekers, zorgververleners en patiënten hebben in twee regio’s, twee verschillende modellen ontwikkeld wat aansluit op de lokale invloeden.

  De betrokken zorgverleners zijn:

  • Een ergotherapeut
  • Een longverpleegkundige vanuit het ziekenhuis
  • Een longarts
  • Een verpleegkundig specialist
  • Een longverpleegkundige vanuit de eerste lijn
  • Een fysiotherapeut
  • Een diëtist
  • Een praktijkondersteuner van de huisarts
  • De kaderhuisarts in de regio
  • Een transmuraal verpleegkundige

• De huidige zorg

  Het startpunt van het model is de huidige zorg. Een situatie van een patiënt met COPD kan er als volgt uitzien: een patiënt staat vanaf de diagnose van de COPD onder controle bij de huisarts en/of POH. Hier komt de patiënt periodiek voor controle (bijvoorbeeld 1x per jaar). Maar indien de klachten toenemen, kan de huisarts de diagnostiek uitbreiden en de patiënt verwijzen naar de 2^de-lijn. In de 2^de lijn wordt uitgebreid onderzoek gedaan en er volgt een (integraal) behandelplan. Met dit plan wordt de patiënt terug naar de huisarts verwezen en kan vanuit hier de zorg worden opgestart aan de hand van dit integrale zorgplan.

  In de praktijk blijkt helaas dat dit nog niet zo soepel loopt als beschreven. De verwijzing heen en terug mist soms beschikbare informatie en hierdoor kan de patiënt soms tussen wal en schip (of 1^ste- en 2^de-lijn) vallen.

  

  Het nieuwe model heeft dit als startpunt gebruikt en kent 5 fases. Waarbij in elke fase aanpassingen bedacht zijn om de zorg te optimaliseren.

Fase 1 Verwijzing naar de 2e lijn

Technisch zal de verwijzing vanaf de huisarts of POH hetzelfde gaan zoals dit nu gaat, via zorgdomein. Echter bleek dat er in de 1^ste-lijn wel informatie beschikbaar was die niet altijd gedeeld werd. De belangrijkste aanpassing vanuit het I-TEAM-project is dat er meer informatie gedeeld wordt: een overzicht met de (al) betrokken hulpverleners, met naam en functie is (vaak) beschikbare informatie die nu niet meegestuurd wordt, maar waar de 2^de-lijn vaak wel behoefte aan heeft.

Fase 2 Diagnostiek en indicatiestelling interdisciplinaire samenwerking

De diagnostische mogelijkheden in de 2^de-lijn zijn vaak uitgebreider dan in de 1^ste-lijn. Daarom zal dat in deze setting plaatsvinden. Hier wordt uitgebreid en holistisch de situatie van de patiënt in kaart gebracht. Niet alleen de longen (of longfunctie) wordt bepaald, maar bijvoorbeeld ook de fysieke en emotionele (gezondheids)toestand. Dit wordt gedaan door een longarts en/of longverpleegkundige. Meer informatie kunt u vinden op: COPDnet model - Radboudumc of COPD-net Bernhoven - Bernhoven

Dit integraal diagnostisch traject levert uiteindelijk een individueel zorgplan op. Het doel van de patiënt staat hierbij centraal. Vanuit dit doel worden behandelpunten (treatable traits) opgeschreven en benoemd welke hulpverleners hier voor nodig zijn. De 2^de -lijn maakt ook de afweging of de patiënt het best behandeld kan worden met een 3^de-lijns longrevalidatie traject of dat deze de behandeling in de 1^ste-lijn kan (ver)volgen. Voor het grootste deel van de patiënten geldt het laatste. Deze keuze wordt altijd gemaakt samen met de patiënt.

In het nieuwe model wordt specifieker benoemd wat de behandelpunten zijn en welke disciplines daarvoor nodig zijn. Ook wordt er een extra behandelkeuze voorgelegd (naast longrevalidatie of “gewoon” terug naar de 1^ste-lijn), namelijk een 3 maanden lange behandeling in de eerste lijn met intensievere samenwerking (I-TEAM). Indien dit laatste wordt geadviseerd en gekozen, start hier het onderzoek gedeelte en wordt informeed consent geregeld.

Fase 3 (terug)verwijzing naar de 1ste-lijn

De patiënt wordt vanuit het ziekenhuis terug verwezen naar de huisartsenpraktijk/1^ste-lijn. Hierbij wordt een brief meegestuurd. Dit gebeurt ook in de huidige zorg.

De aanpassingen zitten in extra concrete informatie in deze brief. Namelijk: 1) een aanvulling of update van de (al) betrokken zorgverleners 2) een voorstel voor nieuw te betrekken disciplines (en of hier al een verwijzing voor is gemaakt) en 3) een lijst met actiepunten voor de huisarts en/of POH, bijvoorbeeld: “bespreek met de patiënt welke diëtist betrokken moet worden voor het verlagen van het gewicht. De machtiging hiervoor is al meegegeven met de patiënt”.

In nagenoeg alle gevallen zal worden geadviseerd om een afspraak te plannen met de huisarts en/of POH. In het ziekenhuis zal worden beschreven welke disciplines betrokken zouden moeten worden (bijvoorbeeld: wijkverpleging, fysiotherapeut en/of ergotherapeut), bij de huisarts of POH kan gekeken worden welke verpleegkundige, fysiotherapeut of ergotherapeut het beste past, mede afhankelijk van persoonlijke voorkeur, reisafstand, wachttijd en/of eerdere ervaringen van de zorgverlener of patiënt.

Onderdelen

De behandelfase is nieuw, hierin zit potentieel de meeste winst van het I-TEAM project. Deze is te verdelen in 2 onderdelen, het samenstellen van het team, en het interdisciplinair behandelen.

Fase 4 Initiatie van het team

De huisarts en/of POH stellen in overleg met de patiënt een team van zorgverleners samen. Dit is gebaseerd op het doel van de patiënt en hierbij kan het plan vanuit de 2^de-lijn als leidraad worden gebruikt. Zoals het plaatje laat zien, kan dit ook gefaseerd gebeuren. Een voorbeeld hiervan is dat eerst de voedingsintake op orde met zijn met ondersteuning vanuit een diëtist, waarna training bij een fysiotherapeut kan starten.

De huisarts en/of POH maakt een digitale overleggroep aan met alle betrokken zorgverleners (en de patiënt). Op het moment dat deze groep er is, wordt de uitgebreide brief vanuit het ziekenhuis gedeeld en wordt er afgestemd wie van de zorgverlener de coördinator van dit team is en het eerste aanspreekpunt voor de patiënt.

Fase 5 De interdisciplinaire behandeling

De intensieve behandelperiode kan starten. Hierin wordt 3 maanden lang intensief samengewerkt door de verschillende disciplines. Deze periode wordt afgesloten met een interprofessioneel overleg (IPO). Het IPO wordt georganiseerd door de coördinator van het team en dit kan online of offline plaatsvinden, de patiënt kan hier eventueel ook voor worden uitgenodigd. Tijdens dit IPO wordt er besproken of het doel gehaald is (ja/nee) en of het meerwaarde heeft de samenwerking op deze manier te verlengen (ja/nee). Een mogelijke uitkomst kan zijn dat de verschillende zorgverleners wel de patiënt blijven behandelen, maar dat deze manier van samenwerken wel stopt.

Tijdens de behandelperiode kan via de digitale overleggroep informatie uitgewisseld worden met alle betrokken zorgverleners, in de praktijk zullen dit met name de volgende 3 punten zijn: 1) bespreken van knelpunten, 2) gelijktijdig de betrokkenen informeren over (nieuwe) afspraken en 3) alle zorgverleners op de hoogte brengen van opnames. De overleggroep leent zich niet voor één-op-één overleggen, de uitkomsten hiervan kunnen dan wel weer in de groep gedeeld worden. Er zal bij de start moeten worden benadrukt dat in de groep geen acute problemen opgepakt kunnen worden, maar de gewone afspraken (bel de huisarts of 112) gelden. Ook vraagt de groep om een zekere app-etiquette.

Pilot

In maart 2024 zal er een pilot van 6 maanden starten. Hierin wordt het bovenstaande model getest. De belangrijkste uitkomsten of thema’s van de pilot zijn:

1. De haalbaarheid van ITW in de 1^e lijn bepalen. Mede ter voorbereiding op schaalvergroting in de regio.
2. Het ontdekken en oplossingen van “kinderziektes” als kwaliteitsverbetering van het model.
3. Het informeren van de regio over het I-TEAM model.
4. En automatiseren en standaardiseren van de metingen voor patiënten.

Het “daadwerkelijke” onderzoek

De pilot zal worden vervolgd met een jaar lang werken volgens het I-TEAM model, hierin zullen de “lessons learned” uit de pilot verwerkt worden. Van september 2024 tot september 2025 zal er gewerkt worden volgens deze methode. Gedurende deze fase zullen er verschillende uitkomsten worden gemeten, namelijk: i) relevante uitkomstsmaten van zorg voor patiënten, bijvoorbeeld kwaliteit van leven en ervaren ziektelast, ii) patiënten ervaringen over de ontvangen zorg volgens het nieuwe model, en iii) de zorgverlenerservaringen over de verleende zorg.

Sociale kaart

Tijdens het onderzoek zal er een sociale kaart worden ontwikkeld. Dit zal zich gedurende de pilot en daadwerkelijke onderzoek vormen en zal de vindbaarheid van zorgverleners voor zorgverleners vergroten.