Dit formulier is bedoeld voor verwijzers die hun patiënt willen aanmelden voor het MTB-overleg Radboudumc voor behandeladvies, trial inclusie, of advies over aanvullende predictieve diagnostiek. Aanmelding betekent dat de patiënt goedkeuring geeft voor bespreking van de resultaten in het multidisciplinair overleg (MDO). Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Invullen en versturen van dit formulier vindt plaats in een veilige omgeving.
Om een goede voorbereiding te garanderen worden alleen de patiënten die donderdag voor 17.00 uur zijn aangemeld de eerstvolgende maandag besproken tijdens het MTB overleg. Na deze deadline belt u in geval van spoed met (024) 361 88 00 (Centrum voor Oncologie) voor overleg.
De velden met een * zijn verplicht.