EN
DE
Er klinken steeds meer positieve geluiden over mindfulness vanuit de samenleving. Maar met het bekender en populairder worden van mindfulness, klinkt er natuurlijk ook meer kritiek en weerstand. Zo verscheen er op 11 juli het artikel ‘Is mindfulness echt goed voor iedereen?’ in de Volkskrant, en werd er in de juni editie van de Skepter een artikel gepubliceerd getiteld ‘Leegte in Mindfulness’. Beide geschreven door medisch journalist Aliëtte Jonkers. Stukken waarin mindfulness kritisch onder de loep wordt genomen. En hoewel er een aantal terechte punten worden aangehaald, mist er naar ons idee een volledig beeld van de stand van zaken.
Misverstanden rondom ‘mindfulness’
“Met volle aandacht leven in het hier en nu.” Hoewel er een definitie bestaat, blijft mindfulness vooral een persoonlijke ervaring die voor iedereen anders is. Dit is waarschijnlijk ook de reden dat er helaas zoveel misverstanden rondom mindfulness bestaan. Een paar veelgehoorde voorbeelden zijn ‘een feel good behandeling’, ‘een quick fix’, of zoals Jonkers aankaart in haar artikel, ‘haarlemmerolie’. Om te voorkomen dat deze misleidingen tot schade kunnen leiden, hebben onderzoekers (van Dam et al., 2018) een uitgebreid artikel geschreven over de stand van zaken binnen het mindfulness onderzoek met onder andere verbeterpunten voor het meten en definiëren van mindfulness.
Want wat is mindfulness precies? Hoewel er een definitie bestaat, blijft mindfulness vooral een persoonlijke ervaring die voor iedereen anders is. Doordat mindfulness bovendien een construct is dat uit meerdere lagen bestaat, zijn er continu discussies in de wetenschap over wat mindfulness precies is en hoe je dit het beste kunt meten. De huidige definitie sluit hier het beste op aan en het is dus ook goed om te kijken hoe mindfulness in wetenschappelijke studies wordt gedefinieerd en met welk meetinstrument dit wordt gemeten. Een advies vanuit het artikel van Jonkers (Skepter, juni 2022) is om ‘elke studie naar mindfulness te beoordelen op de gestelde definitie van mindfulness en met welk instrument dit wordt gemeten’. Een voorbeeld van een veel gebruikt instrument is de Five-Facet-Mindfulness-Questionnaire: een zelf-rapporterende vragenlijst die de verschillende onderliggende lagen van mindfulness meet en bovendien een gevalideerd meetinstrument is.
Mindfulness als kapitalistisch instrument?
Ook stelt Jonkers in haar artikel (Skepter, juni 2022) dat ‘mindfulness wordt ingezet als kapitalistisch instrument’ en ‘dat het geen recht doet aan zijn Boeddhistische wortels’. De mindfulness trainingen zoals ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn (1998) en Segal, Williams & Teasdale (2013) zijn echter volledig geënt op de principes die de Boeddha ooit heeft opgesteld in de lering Satipatthana Sutta. Deze lering gaat uit van vier principes: 1) het lichaam; 2) gevoelswaarde van ervaringen; 3) gedachten en emoties; en 4) hoe mindfulness in het dagelijks leven te ontwikkelen en toe te passen. De bewustwording van automatische gedachtes schept ruimte om bewust andere keuzes te maken. Vaak leiden die keuzes ertoe dat mensen afstand nemen van de soms destructieve patronen die ons door de huidige maatschappij en cultuur worden opgelegd. Dat is naar ons idee geen verkeerde beweging.
Academisch drijfzand
Het artikel van Jonkers (Skepter, juni 2022) suggereert dat ‘de meeste studies naar mindfulness op conceptueel en methodologisch vlak ernstige tekortkomingen bevatten’, namelijk (1) het ontbreken van een (actieve) controlegroep; (2) te kleine steekproeven; en (3) dat de resultaten zijn gebaseerd op zelfrapportage.
Deze kritieken zijn niet nieuw. In het artikel van van Dam en collega’s (2018) worden deze problemen erkend en wordt er een urgente oproep geplaats tot verbetering. Het is belangrijk dat er studies van hoge kwaliteit, met randomisatie en voldoende grote steekproeven worden uitgevoerd om betrouwbare resultaten te publiceren. Dit om aan te tonen of mindfulness effectief kan zijn en voor wie.
De vraag of mindfulness moet worden vergeleken met een actieve controle hangt af van de onderzoeksvraag. Wil je de toegevoegde waarde weten van mindfulness boven op de standaardbehandeling? Dan kun je het vergelijken met een actieve controlegroep, zoals bijvoorbeeld cognitief gedragstherapie. Wil je weten wat het effect is van mindfulness in een niet-specifieke onderzoekspopulatie? Dan heeft een actieve controlegroep geen nut en kun je de mindfulness interventie beter vergelijken met bijvoorbeeld een (passieve) wachtlijst controlegroep.
Goldberg en collega’s hebben in 2018 alle bestaande literatuur over mindfulness interventies bij elkaar gezocht en geanalyseerd op effectiviteit in een meta-analyse. In het artikel van Jonkers wordt hier kritiek op geuit: ‘Hier is alles op één hoop gegooid. De helft van de geïncludeerde studies heeft geen actieve controlegroep.’ Echter, wie het artikel van Goldberg (2018) en ook de meest recente meta-analyse (Goldberg et al, 2022) erbij pakt, zal juist tot de conclusie komen dat de auteurs duidelijk onderscheid maken tussen passieve en actieve controlegroepen. Sterker nog, de auteurs concluderen dat mindfulness interventies vaak beter werken voor passieve controles (zoals een wachtlijst), en nagenoeg dezelfde effectiviteit heeft als behandelingen zoals cognitief gedragstherapie of medicatie.
Het waarborgen van een goede kwaliteit – aandacht voor bias
Daarnaast haalt Jonkers in beide artikelen een bekend probleem naar voren. Namelijk dat er meer positieve resultaten worden gepubliceerd, terwijl negatieve resultaten niet of minder worden gepubliceerd. Dit noemen we publicatie-bias en dit kan zorgen voor een vertekend beeld van de effectiviteit. Coronado-Montoya en collega’s (2016) toonden al eerder aan dat er meer positieve resultaten over mindfulness interventies zijn gepubliceerd dan je zou verwachten. Dit is echter een probleem wat zich niet alleen in het mindfulness veld afspeelt. Het merendeel van wetenschappelijk onderzoek wordt namelijk gedaan door wetenschappers die zich interesseren in het onderwerp van hun studie. In de gezondheidszorg zijn het vaak ook nog eens de professionals die de behandelingen in de praktijk toepassen: cardiologen doen onderzoek naar hartziekten, cognitief-gedragstherapeuten doen onderzoek naar cognitieve gedragstherapie. Voor al deze onderzoeken wordt subsidie aangevraagd bij een onafhankelijke organisatie zoals ZonMW. Onafhankelijke onderzoekers nemen deze aanvragen in behandeling en beoordelen het nut en de kwaliteit van het voorgestelde onderzoek.
Gelukkig zijn er een aantal regels aangesteld waaraan onderzoekers zich moeten houden om publicatie-bias te voorkomen. Zo is het sinds 2005 verplicht om de trial te registreren voordat het onderzoek van start gaat. In deze registratie wordt de studie inclusief onderzoeksvragen en (statistische) methodes in detail vastgelegd. Zo kan later worden gecontroleerd of het onderzoek volgens plan is uitgevoerd, geanalyseerd en gerapporteerd. Daarnaast wordt elke studie beoordeeld door de Medisch Ethische Commissie en worden onderzoeken gecontroleerd door een onafhankelijke deskundige door middel van de zogenoemde monitoring. Bij het publiceren van het protocol en wetenschappelijke artikelen wordt eerst het manuscript beoordeeld door onafhankelijke reviewers en de redactie van het desbetreffende tijdschrift, zodat alle publicaties peer-reviewed zijn.
Nadelige effecten
Desondanks er hard achter de schermen gewerkt om de wetenschappelijke evidentie voor mindfulness te versterken, heerst er nog een geïdealiseerd beeld dat mindfulness voor iedereen zou moeten werken. Dit is niet het geval. Zoals Jonkers ook aanhaalt is er steeds meer bekend over negatieve effecten. Zoals bij elke psychologische behandeling kan mindfulness bijwerken hebben. Mindfulness interventies vormen hier geen uitzondering op. Het is belangrijk om dit serieus te nemen en hier meer onderzoek naar te verrichten. De systematische review van Farias (2020) is dan ook een belangrijke bijdrage aan het onderzoeksveld, waarbij naar voren komt dat ongeveer 8% van de mediterenden nadelige effecten rapporteert. Deze uitkomst is echter veelal gebaseerd op onderzoeken die een momentopname rapporteren, waarbij het oorzakelijk verband tussen de nadelige effecten en de meditatie lastig is vast te stellen. Daarnaast speelt nog de vraag in hoeverre deze nadelige effecten ook leiden tot een nadelige behandeluitkomst. Veel psychologische interventies zijn gestaafd op het idee dat een behandeling pas effect heeft wanneer we onze angsten onder ogen komen. Een voorbeeld is exposure therapy waarbij iemand geleidelijk wordt blootgesteld aan zijn of haar angst met als doel om over de angst heen te komen. Dit kan resulteren in negatieve effecten op korte termijn, zoals een toename van angst en somberheid, maar is op lange termijn effectief in het verminderen van klachten. Dit is mogelijk ook van toepassing op mindfulness interventies.
Bij ons eigen onderzoek naar negatieve effecten bij mensen met een bipolaire stoornis is gevraagd om gedurende de gehele 8-weekse mindfulness interventie een logboek bij te houden en daarin het ontstaan van negatieve effecten te noteren. 38% van deze mensen heeft één of meerdere negatieve effecten gerapporteerd, zoals een toename van angst of depressie of het opkomen van traumatische herinneringen. De meeste negatieve effecten werden tijdens de eerste 4 sessies gerapporteerd, waarna er een daling plaatsvond. Na afloop van de mindfulness interventie gaf meer dan de helft van de deelnemers aan negatieve effecten te hebben ervaren, maar dat dit nodig was om tot een bepaalde groei of ontwikkeling te kunnen komen. Zo noemde één van de deelnemers met paniekklachten tijdens de meditaties: “Nu zie ik in dat het [de mindfulness meditaties] als een vergrootglas heeft gewerkt, maar het heeft mij ook belangrijke handvaten gegeven. Ik denk niet dat ik op dit punt had kunnen komen zonder hierdoorheen te gaan”.
Conclusie
Om het wetenschappelijk bewijs voor mindfulness interventies te versterken is het van belang om methodologisch sterke studies uit te voeren. Dat er kritisch wordt gekeken naar de kwaliteit van deze studies en hun rapportage is prima. Maar suggereren dat álle studies flawed zijn is onjuist en we moeten ervoor waken dat dit niet leidt tot een tegenovergestelde (media) hype: het cancellen van een interventie die voor veel mensen van waarde kan zijn.
Door:
Prof. dr. Anne Speckens
Dr. Dirk Geurts
Dr. Marloes Huijbers
Dr. Linda Kwakkenbos
Imke Hanssen, promovendus
Jelle Lubbers, promovendus
Ilse Dijkman, BSc
